Composantes

Donner à chaque patient le soutien et l’information nécessaires pour lui permettre, dans la limite de ses capacités et en fonction de ses propres objectifs et motivations, de se prendre en charge et d’avoir un rôle actif dans son processus de soin et dans sa vie (self-management).

Fiche Pratique Empowerment du patient

Une attention particulière doit être portée sur la charge physique et mentale/psychologique liée au rôle des aidants-proches, sur l’importance de pouvoir conserver un équilibre entre vie familiale, sociale (et professionnelle), sur le besoin d’encadrement pour assurer des tâches pour lesquelles ils n’ont pas été formés, etc.

Fiche pratique Soutien des aidants-proches

Il s’agit de la gestion et la coordination de tous les soins médicaux, paramédicaux ou de bien-être nécessaires pour rencontrer les besoins du patient ; dans de nombreux cas, le patient lui-même assure cette gestion, éventuellement soutenu par un aidant-proche ; dans d’autres situations, un professionnel de soins (souvent le généraliste, mais également d’autres professionnels de la santé) intervient à ce niveau.

Téléchargez ici la présentation de l'équipe scientifique au sujet du case management.

Téléchargez ici la fiche pratique case management.

Concilier la gestion d’une affection chronique avec une participation sociale et/ou professionnelle (ou scolaire) classique est parfois difficile et peut avoir pour conséquence une incapacité de travail, le sentiment de devenir inutile à la société, … ; des mesures spécifiques (activation) sont nécessaires pour rompre ce cercle vicieux, pour lesquelles l’intervention de nombreux acteurs et une étroite collaboration entre eux sont nécessaires.

Fiche pratique maintien au travail et réintégration socioprofessionnelle et sociale

la prévention recouvre différents domaines d’intervention : prévention des maladies, notamment par l’adoption de comportements adéquats (en matière de consommations, d’activités, …), détection (dépistage) précoce et interventions précoces (traitement précoce) pour éviter les complications de certaines maladies, prévention des complications et/ou des récidives en cas de maladie.

La prévention relève des compétences des autorités fédérées.

L'initiative Européenne Joint Action -CHRODIS a sélectionné 41 bonnes pratiques pour la promotion et la prévention primaire des maladies chroniques.

Une approche intégrée des soins suppose de prendre la situation du patient comme point de départ et de lui fournir les soins les plus appropriés par la bonne personne au bon moment et durant le temps requis; pour les malades chroniques ou de longue durée qui nécessitent l’intervention de différents acteurs (de différents secteurs, soins de santé, aide aux personnes, ...) une concertation doit avoir lieu et les différentes actions doivent être coordonnées au niveau micro, méso et macro.

Téléchargez la fiche pratique concertation et coordination

assurer la continuité des soins suppose que le patient ne ressente pas de rupture entre les soins à domicile et les soins prodigués à l’hôpital (= « seamless care » = continuité des soins transmurale). De même, lorsqu’au cours d’une hospitalisation, un patient est admis dans divers services hospitaliers, une coordination médicale efficace doit également être assurée entre les différents services de l’hôpital (=continuité des soins intramurale).

Téléchargez la fiche pratique Continuité des soins

Les associations de patients ont une expertise et une expérience qui peuvent s’avérer utiles pour évaluer, de leur point de vue, les soins de santé et la politique de santé, proposer de nouvelles orientations, relayer le point de vue et les attentes des patients auprès des professionnels de soins.

Le développement d’un Dossier Patient (électronique) Intégré (DPI) doit permettre et améliorer le partage de données entre les prestataires (de soins) concernés par les soins intégrés en faveur de patients chroniques ; l’information disponible à tout moment permet une meilleure analyse des besoins du patient, et en particulier dans les situations complexes.

Les soins chroniques sont, par nature, complexes, entre autres par l’apparition fréquente de multimorbidités; les soins pour les malades chroniques nécessitent donc une approche intégrée, avec des prestations basées sur des «preuves» (evidence based) ainsi que l’ajustement réciproque des différentes activités au sein de l’équipe multidisciplinaire.

Téléchargez la Fiche Pratique Guidelines multidisciplinaires

Dans le cadre d’un processus de transformation qui vise notamment des soins de qualité (Triple Aim), chaque nouvelle initiative doit être assortie d’objectifs précis et mesurables permettant leur évaluation.

Téléchargez la Fiche Pratique Développement d'une culture de qualité

Téléchargez la Fiche pratique Auto-évaluation dans le cadre du développement d'une culture de qualité

Un financement basé sur un ensemble de prestations individuelles reprises dans une nomenclature impose des limites aux possibilités d’implémentation des soins intégrés (multidisciplinaires, sur mesure et orientés vers les besoins bio-psycho-sociaux du malade chronique et de son entourage) ; un système davantage basé sur des ‘bundled payment’ (paiement groupé) offre plus de possibilities; pour tester de nouveaux modèles, dans le cadre de projets-pilotes, les moyens financiers actuels seront mis à disposition des projets avec un maximum de latitudes au niveau de leur utilisation.

La démarche de stratification des risques au sein d’une population, sur un territoire bien délimité, doit permettre d’identifier les lacunes dans l’offre d’aide et de soins, compte tenu du profil de population, de repérer les initiatives à prendre et de se fixer des priorités ; l’analyse des ressources disponibles au niveau du territoire permet d’identifier celles qui peuvent être mobilisées (prestataires de soins, mais également autres sources d’aide formelles et informelles, structures et infrastructures locales, …), mais aussi les éventuels chevauchements dans l’offre afin d’identifier les inefficiences ou gaspillages.

Fiche pratiqe stratification des risques et cartographie

Les soins intégrés supposent un changement dans la relation avec le patient (au niveau individuel, mais aussi collectif), dans le rôle attribué à chaque acteur, dans l’organisation du travail des acteurs de soins, dans leurs relations entre eux et avec les prestataires d’aide et autres acteurs présents dans l’environnement, dans les modes de prise de décisions au niveau politique, dans les modalités de financement, etc. ; les choses ne changent vraiment que si quelque chose change dans le comportement quotidien des personnes ; afin de permettre à chacun d’y adhérer, d’éviter les freins aux collaborations et réflexes de repli sur soi de la part des différents acteurs (acteurs de terrain et acteurs politiques), il convient d’avoir une attention particulière à l’accompagnement de l’ensemble du processus de changement, tant au niveau micro, qu’aux niveaux méso et macro : ceci nécessite un processus par étapes pour mettre en place, ancrer et généraliser les changements tant structurels que culturels.

Téléchargez la Fiche pratique Gestion du changement