La Louvière, Morlanwez, Binche: PACT- Plan d’Accompagnement Concerté Transversal : Dispositif interdisciplinaire de prise en charge des patients souffrant d’une maladie chronique dans la région du Centre

Province du Hainaut: La Louvière, Morlanwez, Binche   

Un enclavement : Un nombre important de patients atteints de pathologies neurologiques invalidantes ont tendance à rester « enclavés » chez eux, à réduire leur activité physique et leurs interactions sociales. En cas d’enclavement, le déficit initial, quel qu’en soit l’origine, induit un handicap disproportionné à cause d’un environnement inadapté. Il s’ensuit une dégradation fonctionnelle grandissante et l’accumulation de pathologies associées qui aggravent à leur tour le déficit comme les pathologies cardio-vasculaires et l’obésité de même qu’une spirale négative d’isolement social.  S’y associent des placements non souhaités de la personne, particulièrement par épuisement des aidants proches.

Contact:

Nom du Coordinateur: Anne-Françoise Raedemaeker

E-mail: anne-francoise.raedemaeker@idea.be

Website: http://pactsante.be/

Nouvelles du projet

Résumé du projet

-              OBJECTIFS GÉNÉRAUX :

Le dispositif vise à :

-              faciliter l’accès à des bilans et mettre en place des projets thérapeutiques médico-psycho-sociaux concertés avec le patient ;

-              améliorer la  communication et les méthodologies interdisciplinaires par le biais des procédures et outils communs ;

-              générer une triangulation entre intervenants professionnels, aidants proches et associations de patients de manière à mieux communiquer et former sur la qualité de vie et le bien-être (alimentation, mobilité, échanges sociaux, …) ;

-              offrir une meilleure accessibilité géographique en décentralisant les lieux où peuvent se pratiquer  les bilans, diagnostics et traitements tout en coordonnant les services de transport vers  3 pôles : La Louvière, Binche et Morlanwelz.

 

-              CONSTATS :

Un enclavement : Un nombre important de patients atteints de pathologies neurologiques invalidantes ont tendance à rester « enclavés » chez eux, à réduire leur activité physique et leurs interactions sociales. En cas d’enclavement, le déficit initial, quel qu’en soit l’origine, induit un handicap disproportionné à cause d’un environnement inadapté. Il s’ensuit une dégradation fonctionnelle grandissante et l’accumulation de pathologies associées qui aggravent à leur tour le déficit comme les pathologies cardio-vasculaires et l’obésité de même qu’une spirale négative d’isolement social.  S’y associent des placements non souhaités de la personne, particulièrement par épuisement des aidants proches.

Les causes :

  • manque de « health litteracy » et d’accès aux aides disponibles,
  • manque d’information sur le contexte de vie des patients ;
  • manque de coordination et la difficulté de contact avec les spécialistes et l’hôpital ;
  • règles complexes d’accès à certains soutiens ou soins spécifiques ;
  • facteurs psychologiques ;
  • coûts liés aux soins, aux déplacements ;
  • aidants proches souffrant eux-mêmes d’un handicap, d’une limitation physique ou intellectuelle…

 

-      NOTRE PROJET: Le PACT 

Le processus est itératif et s’auto-alimente ; il est basé sur les principes des plans de réadaptation qui ont déjà fait leur preuve mais élargi à l’ensemble des intervenants régionaux :

  • Suite à une communication large aux intervenants et à la population, une identification des patients cibles par les intervenants de première ligne conduira au processus d’inclusion.
  • Celui-ci débutera après accord et conclusion d’un pacte avec le patient, à un bilan psychosocial et à un diagnostic des limitations personnelles et environnementales du patient.Ce bilan sera réalisé tant au domicile que dans des centres de proximité afin d’optimiser les déplacements tant des patients que des intervenants.
  • Sur base d’un inventaire des ressources propres au patient et au territoire et des besoins et envies du patient, un plan d’action concerté avec le patient et ses aidants proches sera élaboré avec ceux-ci lors de réunion qui peuvent être dématérialisées toujours dans l’objectif de réduire les déplacements inutiles.
  • Un coaching thérapeutique par le coordinateur des soins sera mis en place avec pour objectif l’adhésion du patient et l’éventuel recrutement de nouveaux intervenants pas forcément dans le domaine de la santé.
  • Le processus sera périodiquement réévalué tant au niveau individuel qu’au niveau du processus général pour l’adapter progressivement aux attentes des patients, aidants proches et intervenants.

Le processus en résumé:

L’ensemble du projet aboutit à l’appropriation et la systématisation d’un Plan d’Accompagnement Concerté Transversal par les patients et les soignants – PACT, permettant de définir avec chaque patient un programme personnalisé.

Plan - programme: une base structurante pour aider à la décision et aux choix avec le patient et les aidants proches,

Accompagnement: le patient est soutenu par des professionnels de référence,

Concerté: avec le cercle de confiance du patient,

Transversal: de la prévention aux soins aigus.

PACT = Plan d’Accompagnement Concerté Transversal

Le  Triple Aim

1. Qualité au niveau individuel (patient

  • éviter des déplacements inutiles et une surcharge de consultations coûteuses ;
  • avoir un projet thérapeutique clair via UN bilan fonctionnel et un suivi concerté ;
  • conserver voire retrouver un emploi, suivre une scolarité ;
  • des conseils en matière de bien-être au quotidien, ex- des activités sociales, culturelles ou professionnelles ;
  • disposer d’un réseau étendu applicable aussi pour les aidants proches ;
  • éviter une institutionnalisation ;
  • changer sa représentation de la maladie, garder sa dignité, avoir une reconnaissance via des experts du vécu, une possibilité de témoigner et d’aider les autres.

2. Santé au niveau de la population : le plan inclut des acteurs de la prévention, du social

  • améliorer la health litteracy ;
  • un accès à l’information relative aux services existants et aux ressources locales, avec une valeur deproactivité ;
  • la possibilité de participer à des activités adaptées et accessibles à tous ;
  • vivre dans une société tolérante et accueillante pour les plus fragiles.

3. Utilisation efficiente des moyens disponibles : le projet a pour objectif d’éviter les complications et de rester le plus longtemps possible dans le bas du triangle de Kaiser.

  • les coûts des traitements liés aux complications ;
  • les coûts d’hospitalisations en urgence, à la surmédication, shopping médical ;
  • le maintien au travail ;
  • des activités sociales non médicalisées (prévention) plutôt que des prestations médicalisées individuelles.

4. Au niveau des intervenants : les phases de mobilisation et conceptualisation produisent déjà le maillage thérapeutique entre l’ensemble des intervenants y compris non professionnels.

  • développer une pratique thérapeutique orientée sur la participation des patients (empowerment) ;
  • vision 360° de la situation du patient et des soins de meilleure qualité ;
  • détecter de manière précoce les situations de « non adhésion » au projet et rectifier ;
  • gérer des situations complexes en équipe et améliorer sa pratique ;
  • éviter la solitude et ne pas supporter toute la charge du patient seul ;
  • éviter l’épuisement thérapeutique et le découragement.

5. Equité

  • créer des conditions favorables au choix éclairé et des soins proportionnés ;
  • établir un diagnostic précis et un projet thérapeutique individualisé ;
  • bénéficier d’un accès financier aux soins si échu ;
  • avoir recours à un accès physique facilité quel que soit l’endroit où la personne se trouve ;

ne pas être discriminé sur la base de sa pathologie, de la gravité de son handicap.

Gantt chart

Vous pouvez consulter le Gantt avec la planification du projet ici

Région:

Province du Hainaut: La Louvière, Morlanwez, Binche