Liège, Huy et Waremme: Chronic Care and Cure for Health 3C4H

Province Liège: Liège, Huy et Waremme

Les bénéfices escomptés sont d’améliorer la qualité de vie de chaque patient et de son entourage dans la zone visée et d’accroitre la qualité des soins et l’efficience de la prise en charge. La mise en commun des ressources disponibles, la coordination des séquences et la répartition des tâches devraient engendrer une économie de moyens, qui seront réutilisables pour d’autres actions et initiatives au sein du consortium. Les démarches seront envisagées sur une base consensuelle avec l’ensemble des partenaires, puis testées et évaluées de manière continue sur base d’indicateurs. Ceux-ci seront régulièrement revus et analysés afin de dégager d’éventuelles pistes d’amélioration, en fonction de l’évolution des besoins des patients visés et des ressources disponibles (développement d’une culture de qualité et d’une collaboration transversale et transmurale).

Contact:

Coordinateur: Céline Hoerner

Email du projet: Coordination3c4h@gmail.com

Résumé du projet

Le consortium 3C4H propose la création d’un pôle de référence pour les maladies chroniques accessible à tous les acteurs de la santé et de l’aide (patients, aidants proches, professionnels), nommé « Chronicopôle ». Son objectif principal est l’amélioration du bien-être et de la santé de chacun dans le respect des principes d’équité, de solidarité et d’efficience. Il prend en compte tous les déterminants de la santé, dans le respect du projet de vie des patients malades chroniques. Il intègre notamment la centralisation des soins et des aides, la promotion de la santé, la recherche scientifique ainsi qu’un modèle de financement global.

Il est composé de 62 acteurs issus de la 1ère et de la 2ème ligne, des partenaires de l’aide à domicile et de l’aide aux familles, des structures ou réseaux de concertation ou de coordination, des associations de patients et d’aidants proches ou encore du secteur de l’aide aux personnes, du secteur associatif/non profit, du secteur privé, des mutualités et des autorités locales.

Ce consortium est actif dans une zone rurale/semi-rurale du sud de la Province de Liège. Son périmètre d’action s’étend sur 44 communes comprenant un total de 232.806 habitants. Pendant les 4 prochaines années, ses actions seront élaborées pour pouvoir profiter à 22.640 patients atteints d’affections chroniques et présentant les caractéristiques suivantes : avoir eu un contact avec un médecin généraliste, ET/OU avoir consommé 3 à 5 médicaments pendant 6 mois en 2014 (min. 180 ddd, ATC niveau 3), ET/OU avoir consommé plus de 5 médicaments pendant 6 mois en 2014 (min. 180 ddd, ATC niveau 3), ET/OU être atteint d’un cancer, ET/OU souffrir d’au moins 1 affection chronique, ET/OU présenter une affection cardio-vasculaire, ET/OU souffrir de BPCO, ET/OU souffrir d’asthme, ET/OU souffrir de diabète, ET/OU souffrir de la maladie de Crohn / Colite ulcéreuse / Arthrite psoriasique / Arthrite rhumatoïde, ET/OU présenter une sclérose en plaques, ET/OU avoir subi une transplantation d’organes, ET/OU présenter la maladie d’Alzheimer, ET/OU souffrir d’insuffisance rénale. Ce groupe se veut volontairement le plus large possible et se réfère essentiellement à la définition d’un malade atteint d’une affection chronique ou susceptible de développer une telle pathologie.

Le consortium 3C4H est parti du constat qu’au-delà des spécificités propres à chaque pathologie chronique, il existe la nécessité de modifier l’angle d’approche au niveau des soins. Ce dernier est aujourd’hui « pathologie centré » et il est nécessaire de le faire évoluer vers un cadre de fonctionnement global adaptable à l’ensemble des affections chroniques. De plus, il apparaît nécessaire de les prendre en compte dans leur chronicité selon une notion de parcours, ce que l’organisation actuelle des soins ne permet que trop peu. Ainsi, la stratification des risques de notre zone d’action et l’analyse des ressources disponibles ont permis de mettre en évidence un certain nombre d’inefficiences : un manque de connaissance des ressources de la zone et leur morcellement, des inefficiences de fonctionnement entre la 1ère et la 2ème ligne (redondance de certaines actions, manque de communication, etc.), un manque de personnel et de formations (ex. détection de « signaux d’alarme » d’aggravation de la pathologie), une méconnaissance de la concertation multidisciplinaire, une importante polymédication, un manque de financement et de reconnaissance pour les associations de patients et d’aidants proches, des failles au niveau de l’insertion socio-professionnelle et, enfin, une réglementation souvent peu adaptée aux réalités de terrain.

Partant de ces constats, le Chronicopôle se voudra une plateforme intégrée de centralisation des demandes d’informations, d’aides et de soins, d’évaluation des besoins des patients et des prestataires de soins, de concertation des acteurs (patient, aidant(s) proche(s), prestataires) en vue de l’allocation des ressources disponibles (ou à créer), et de coordination des actions. Il relayera les situations nécessitant une aide immédiate auprès des structures adéquates existantes et donnera suite aux situations qui nécessitent une évaluation structurée des besoins et des ressources disponibles avant la mise en œuvre d’un plan d’action. Pour ce faire, il proposera la création d’un Pôle Aides et Soins. Il se voudra également une plateforme intégrée d’information et de sensibilisation, de formation, et de réseautage à destination des patients, des aidant(s) proche(s), des professionnels et de la population. Pour ce faire, il proposera la création d’un Pôle Communication. Enfin, le Chronicopôle sera une plateforme intégrée d’évaluation continue (notamment de l’adéquation entre besoins et ressources existantes), de recherche (un modèle de financement global sera notamment testé) et de développement sur les soins intégrés aux malades chroniques. Pour ce faire, il proposera la création d’un Pôle Scientifique.

Ce dossier définira de manière plus précise la zone d’action dans laquelle s’étendra le projet, en stratifiera les risques et présentera ses ressources. Ces éléments permettront une définition plus précise du groupe-cible visé. Un plan d’action constitué de 5 objectifs stratégiques, de 21 objectifs opérationnels et de 65 actions sera ensuite exposé. Enfin, le plan financier, l’auto-évaluation, la gouvernance, le management d’intégration des partenaires et le plan de communication seront discutés.

Gantt chart

Vous pouvez consulter le Gantt avec la planification du projet ici.

Région

Province Liège: Liège, Huy et Waremme