Louvain: ZorgZaam Leuven

Entité de Leuven. Celle-ci se compose de différentes sections : Leuven centrum, Korbeek-Lo, Heverlee (Haasrode), Wilsele, Wijgmaal, Kessel-Lo.

« Zorgzaam Leuven » a été conçu comme un processus de changement de la région à long terme, dont la phase pilote court de 2017 à 2021. Le projet est lancé avec toutes les personnes impliquées dans la prestation de soins aux malades chroniques au sein de la commune fusionnée Groot Leuven. Il s'agit d'un programme d'impulsion axé sur un renouvellement profond et pérenne, qui se situe dans le droit fil des objectifs « Quadruple Aim ».  Cet organe de stimulation central a été créé en vue de soutenir la mise en œuvre d'un vaste plan de projet, élaboré en co-création avec l'ensemble des partenaires. Le plan repose sur trois piliers, cible trois groupes bien distincts et vise la réalisation de 10 objectifs stratégiques étroitement liés et de 35 objectifs opérationnels.

Contact

Nom du coordinateur du projet : Marie Van de Putte

Adresse e-mail du projet : zorgzaamleuven@gmail.com

Résumé du projet

« Zorgzaam Leuven » a été conçu comme un processus de changement de la région à long terme, dont la phase pilote court de 2017 à 2021. Le projet est lancé avec toutes les personnes impliquées dans la prestation de soins aux malades chroniques au sein de la commune fusionnée Groot Leuven. Il s'agit d'un programme d'impulsion axé sur un renouvellement profond et pérenne, qui se situe dans le droit fil des objectifs « Quadruple Aim ».  Cet organe de stimulation central a été créé en vue de soutenir la mise en œuvre d'un vaste plan de projet, élaboré en co-création avec l'ensemble des partenaires. Le plan repose sur trois piliers, cible trois groupes bien distincts et vise la réalisation de 10 objectifs stratégiques étroitement liés et de 35 objectifs opérationnels.

Au moment du dépôt du dossier, le consortium louvaniste rassemble 54 organisations impliquées au niveau local, menées par un groupe de direction qui représente la ville et ses résidents, les services d'aide sociale, les soins de santé, ainsi que les services de première et de deuxième ligne. Zorgzaam Leuven a adopté une structure ouverte en réseau, fondée sur l'engagement non hiérarchique et axée sur les réseaux innovants et les équipes locales autonomes.

1.            TROIS PILIERS

1.            Orientation vers la population, priorisation et évaluation.  Les informations relatives à l'ensemble de la population louvaniste sont rassemblées autant que possible à partir de sources variées dans une banque de données opérationnelle. Les actions et les mesures de soutien sont toujours axées sur les sous-populations décrites.  Des calendriers sont établis en vue de l'évaluation, de la correction et de l'extrapolation des données.

 

2.            Le concept « zorgzame buurt » (quartier attentif) dans un esprit de proximité et de soutien. Grâce à une réduction d'échelle à 8 structures de voisinage et 24 quartiers, nous visons une intégration des soins à taille humaine pour le malade chronique et son entourage, ainsi qu'une intégration pluridisciplinaire naturelle des prestataires de soins de proximité. Nous stimulons le travail d'équipe qui est organisé autour du patient au sein du quartier.  L'utilisation commune de modèles de soins personnalisés, axés sur les objectifs de vie de l'individu, est une donnée cruciale qui fera l'objet de développements et de formations. À partir de plusieurs points d'ancrage existants, le projet soutiendra la gestion du quartier, y compris les actions ciblées en matière de soins de proximité et de bénévolat créatif.  Nous voulons aussi accélérer la convergence de trois lignes de développement relatives à la population, aux services d'aide sociale et aux soins de santé.

 

3.            Actions intelligentes en co-création. Nous optons résolument pour des « actions intelligentes », des actions à effet catalyseur ponctuelles et contrôlables, dont l'objectif explicite est de provoquer un changement plus vaste. « En co-création » signifie que nous greffons autant que possible les nouvelles actions sur les initiatives fructueuses d'organisations louvanistes existantes. Ainsi, le changement s'opérera de l'intérieur et bénéficiera d'une large adhésion. Nous aidons aussi à cibler, à intensifier et à faire converger les actions complémentaires, et ce par la création d'ensembles de données et de modèles de gestion, par la présence de coaches de santé pour promouvoir la collaboration par-delà les frontières, par l'informatisation à l'aide des applications m-Health, par la gestion intégrée de dossiers et par la communication sécurisée. Nous prévoyons des formations par le biais d'une intervision entre les équipes de soins et prêterons une attention toute particulière à l'aspect « gestion de soi » et à l'accompagnement de l'intervenant de proximité.  ZZL ne doit pas seulement être vu comme un grand projet unique ; il s'agit davantage d'un vaste processus de changement qui, dès le départ, repose sur 35 lignes d'action convergentes.

2.            FOCUS SUR 3 GROUPES CIBLES

Groupe cible I : les malades chroniques les plus vulnérables

Définition : pour cette catégorie de personnes, l'intégration des soins s'avère compliquée en raison d'une accumulation de déficits physiques, psychiques et/ou sociaux. La définition de la vulnérabilité reste très conceptuelle. Au fil des années, le projet peaufinera la description de cette population en suivant trois pistes : les bases de données existantes, des échelles de vulnérabilité issues de contacts avec les hôpitaux, notamment, et une estimation avisée par les acteurs des soins de proximité.

« Actions intelligentes » : conception et développement d'un « case management » complémentaire au niveau méso et d'une coordination des soins au niveau micro généraliste. Ce faisant, on examinera aussi la place et la contribution des coaches thématiques. Pour les plus vulnérables, nous harmoniserons l'offre flexible de soins à domicile 24/7, nous développerons la prise en charge temporaire des résidents de CSR, ainsi que le court séjour de revalidation et la revalidation de groupe au niveau des soins de santé primaires, et nous stimulerons une politique de médication rationnelle.

Groupe cible II : personnes souffrant d'une ou de plusieurs affections chroniques complexes

Définition : personnes souffrant de maladies chroniques à fort impact, vivant dans des situations complexes et/ou souffrant de maladies multimorbides.

« Actions intelligentes » : ZZL développera des programmes de soins pluridisciplinaires, axés sur la gestion de la multimorbidité existante, et ce pour au moins 5 maladies chroniques fréquentes : le diabète de type 2, la maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC), l'insuffisance cardiaque chronique, l'insuffisance rénale chronique et les maladies psychiques chroniques. Ce faisant, nous accordons une attention particulière à l'autonomisation, à la gestion de soi et à l'amélioration de la « littératie en santé » (ou culture médicale du patient). La promotion de l'usage rationnel des médicaments s'inscrit aussi dans cette démarche.

Groupe cible III : personnes présentant un risque d'affection chronique dans la population saine

Définition : le groupe cible s'étend à l'ensemble de la population qui ne fait « pas encore » partie des groupes cibles 1 et 2. Nous misons surtout sur la promotion d'un mode de vie sain, sur l'amélioration de la résilience et sur la prévention de la dépendance.

« Actions intelligentes » : les interventions couvrent un large éventail d'actions. Pensons aux actions définies dans « Leuven Gezonde Stad » ou encore à celles relatives à la planification anticipée des soins. L’accompagnement de l’intervenant de proximité bénéficie également d’une attention particulière.

3.            PROJET PIONNIER DANS LE DOMAINE DU FINANCEMENT DES SOINS

Les deux premières années, nous bénéficierons de subventions de projet, complétées le cas échéant par une contribution des partenaires du consortium grâce à l'orientation des personnes et des moyens vers les objectifs du projet. Les subventions annuelles serviront surtout à la direction du projet et au coaching direct des professionnels.

Clé de voûte : le projet louvaniste comme facteur d'intégration dans la région. Un lieu de rencontre, virtuel ou physique, où l'on pourra planifier et diriger des interventions régionales, organiser des coachings et des intervisions et programmer des formations au niveau régional. Le tout dans une démarche axée sur la population, sur la qualité, sur la collecte de données et sur l'analyse.

Gantt chart

Vous pouvez consulter le Gantt avec la planification du projet ici

Région

Louvain