Luxembourg: CHRONILUX Prise en charge globale des personnes présentant un syndrome métabolique et ses conséquences

Province de Luxembourg

Le projet abordera la thématique du syndrome métabolique qui n’est pas une maladie en soi mais la désignation d’un ensemble de signes physiologiques qui augmentent le risque de diabète, de maladies cardiovasculaires et d’accidents vasculaires cérébraux. Les conséquences du syndrome métabolique sont également intégrées dans le projet.

Contacts

Nom du coordinateur du projet : Céline Mostade

Adresse e-mail du projet : coordination@chronilux.be

Résumé du projet :

Le projet abordera la thématique du syndrome métabolique qui n’est pas une maladie en soi mais la désignation d’un ensemble de signes physiologiques qui augmentent le risque de diabète, de maladies cardiovasculaires et d’accidents vasculaires cérébraux. Les conséquences du syndrome métabolique sont également intégrées dans le projet.

Le surpoids, la sédentarité, une glycémie élevée, l’hypertension, la dyslipidémie et le tabagisme, facteurs de risque du syndrome métabolique, sont des problématiques importantes et préoccupantes en Province de Luxembourg (cfr stratification des risques).

3 axes d’actions

Le projet réduira l’incidence du syndrome métabolique et ses complications par le développement de 3 axes d’actions :

L’axe 1 sera composé d’actions soutenant le bénéficiaire à devenir acteur de sa santé. L’axe 1 sera construit autour d’un réseau de différents professionnels prêts à accompagner le bénéficiaire afin qu’il se prenne en charge et joue un rôle actif. L’éducation thérapeutique identifiera les différents besoins du bénéficiaire et impliquera des propositions de solutions personnalisées.

L’axe 2 soutiendra les professionnels et les organisations liées aux composantes des soins intégrés. Cet axe accompagnera le changement vers la philosophie des soins intégrés. Par des échanges interdisciplinaires, des formations pour la concrétisation d’actions, une sensibilisation au réseau, les parties prenantes à la philosophie des soins intégrés seront amenées à prendre de la hauteur pour mieux comprendre leur rôle et les avantages d’un modèle multidisciplinaire. 

L’axe 3 visera la population au sens large. L’axe sera caractérisé par des actions visant la proactivité des soins et la prévention. Certaines actions viseront à détecter et éviter des complications auprès de personnes malades chroniques, d’autres actions identifieront les personnes à haut risque. Ces personnes à haut risque seront invitées à bénéficier des actions de l’axe 1.

Une stratégie de soins intégrés simple et logique

Le territoire choisi correspond à un territoire administratif déjà existant, la province de Luxembourg. Ce choix facilite l’implication des différentes organisations ayant également opté pour cette vision territoriale.

Un modèle multidisciplinaire, une nécessité en milieu rural

Le territoire de Chronilux est le plus rural du pays. Certaines zones manquent d’associations de patients et de professionnels de santé. Un modèle multidisciplinaire intégré est une solution garantissant une prise en charge globale sur le long terme. L’union fait la force, en santé également.

Chronilux, un ambassadeur local du système de santé de demain

Conscientisés par Chronilux aux différentes réformes en cours dans le domaine de la santé, les partenaires ont découvert et compris les réalités auxquelles certains font face – exemple : changements de missions, numérisation, .... Cette démarche et ce partage d’informations ont aidé les parties prenantes à accepter la réflexion pour des actions innovantes. Cette dynamique naissante est confirmée par le succès des tables rondes et par le nombre de partenaires signataires.

Le public cible

La stratification des risques confirme la nécessité d’enrayer l’accroissement du nombre de luxembourgeois touchés par le diabète et/ou une affection cardiovasculaire.

Le public cible opérationnel et le public cible administratif seront choisis dans le but d’élargir au maximum les actions développées.  Cette cohérence facilitera l’élargissement du réseau d’actions Chronilux.

Les actions auront un impact auprès de tous les Luxembourgeois, malades chroniques ou non.

Public cible A : Population en bonne santé habitant la Province de Luxembourg,

Public cible B : Personnes concernées par le syndrome métabolique, à savoir : surpoids, glycémie élevée, hypertension, dyslipidémie et tabagisme.

Public cible C : Personne souffrant des conséquences du syndrome métabolique ; notamment diabète, maladies cardiovasculaires au sens large dont AVC, infarctus, certaines rétinopathies, certaines néphropathies et plaies spécifiques.

Une autoévaluation prenant en compte les spécificités du public cible et du territoire

Selon les données inter mutualistes, près de 50% du public cible opérationnel Chronilux remplissent au moins deux des critères suivants : personnes isolées, remboursement maximum à facturer, titulaire pensionnée avec intervention majorée, titulaire avec revenu de remplacement, âgé d’au moins 50 ans et au chômage depuis un an. Afin de s’assurer que les actions Chronilux répondent aux besoins et réalités des personnes fragilisées, un indicateur spécifique à ce public cible est associé à chaque action des axes 1 et 3. Ce besoin spécifique d’autoévaluation sera coordonné avec Faith.

La pénurie de certains professionnels impacte la capacité d’implication au sein des actions. La satisfaction des professionnels impliqués sera particulièrement surveillée. En plus de l’appui de Faith, une haute école du secteur paramédical pourrait assurer cette collecte d’information via des travaux de fin d’étude d’infirmier(e) en santé communautaire.

Pro activité

Face aux réformes annoncées et aux modifications de missions des prestataires, les actions tendront à intégrer, d’ores et déjà, ces changements à venir. À titre d’exemples, l’AR78, les nouvelles missions des pharmaciens en matière d’éducation et de dépistage, la réforme des mutualités, la numérisation, …

Des procédures de financement en projet seront aussi prises en compte pour éviter une complexification et un préfinancement risqué qui n’est pas souhaité par les partenaires. Exemple : les modifications attendues dans le cadre du trajet de soins diabète.

Synergies

Chronilux veillera à croiser les multiples dynamiques locales. Le projet créera des synergies pour potentialiser l’impact des actions et aviver la motivation des acteurs. Cette démarche génèrera plus de valeur avec les moyens disponibles.

Gantt chart

Vous pouvez consulter le Gantt avec la planification du projet ici.

Région:

Province de Luxembourg