Namur, Profondville : RésiNam : Projet Soins Intégrés Malades Chroniques du Grand Namur sur le Cumul des Fragilités

Province de Namur: Grand Namur et Profondville

Le projet de soins intégrés maladies chroniques du Grand Namur, RéSINam, a répondu à l’appel du fédéral, bien conscient que, confronté au développement des maladies chroniques et à des ressources limitées, le système de santé belge se doit de se questionner sur son fonctionnement futur pour garantir à la population la pérennité d’une offre de soins de qualité accessible à tous. Cela a été une très belle expérience dans la construction de ce projet  de mettre autour de la table des acteurs qui n’avaient pas encore eu, jusqu’à présent, des opportunités d’échanger sur leurs besoins et leurs pratiques, et il y a une grande motivation à l’étendre à davantage de partenaires, et au-delà de l’horizon des soins.

Contacts:

Coordinateur: Florence Guilliams

Email: info@resinam.be

Site web: www.resinam.be

Résumé du projet

Le projet de soins intégrés maladies chroniques du Grand Namur, RéSINam, a répondu à l’appel du fédéral, bien conscient que, confronté au développement des maladies chroniques et à des ressources limitées, le système de santé belge se doit de se questionner sur son fonctionnement futur pour garantir à la population la pérennité d’une offre de soins de qualité accessible à tous. Cela a été une très belle expérience dans la construction de ce projet  de mettre autour de la table des acteurs qui n’avaient pas encore eu, jusqu’à présent, des opportunités d’échanger sur leurs besoins et leurs pratiques, et il y a une grande motivation à l’étendre à davantage de partenaires, et au-delà de l’horizon des soins.

Le consortium pluridisciplinaire, réunissant la majeure partie des prestataires et institutions, couvrant les territoires de Namur et Profondeville, a choisi et est resté sur son choix de s’adresser d’abord aux personnes en cumul de fragilités, physiques, psychiques et sociales, en d’autres termes, aux patients au sommet de la pyramide de stratification des risques.

C’est ce qui répond le mieux aux attentes des différents partenaires, souvent démunis face à des situations complexes.  Il n’y a pas de pathologie prédéfinie, ce qui facilitera l’extension ultérieure du projet à tous les malades chroniques.

La richesse du projet est d’apporter un réseau locorégional intersectoriel et un parcours patient générique, multidisciplinaire, transversal et transmural où chaque acteur, et avant tout, le malade et l’aidant-proche, peut se retrouver dans son identité collective. Et que tous ensemble, bénéficiaires, prestataires de soins et d’aides, administratifs et décideurs, partagent, échangent, dépassent les murs de leurs institutions et même de leur secteur pour construire un véritable réseau non plus de soins, mais de santé, poussant l’histoire des paradigmes d’une médecine paternaliste, puis du patient au centre vers le patient partenaire. 

Le principal constat en phase de conceptualisation est qu’il existe d’ores et déjà des ressources de qualité et de nombreuses initiatives locorégionales qui ne demandent qu’à être mobilisées et rassemblées autour du patient. Il restait donc à réfléchir à la meilleure stratégie pour que cette offre de santé à la population soit déployée et optimisée.

Le plan d’actions, élaboré sur une base participative, se décline en 4 axes stratégiques, autour des :

1.            Patients

2.            Soignants

3.            Dépenses

4.            Société

Moins qu’une révolution, il s’agit surtout de promouvoir le développement, l’échange, la diffusion et l’adoption de bonnes pratiques qui relèvent des nouveaux guidelines du monde occidental sur les soins intégrés, ou, bien souvent,  des bonnes pratiques du terrain, voire du bon sens.

L’identification du public-cible est laissée au jugement des acteurs proches du patient lorsqu’ils pensent que la personne qu’ils ont en face d’eux tirerait un bénéfice d’une prise en charge améliorée en réseau. Après le dépistage des fragilités, un trajet patient est défini, puis se construit un réel projet de soins multidisciplinaires, apportant des réponses aux besoins, y compris d’ordre socio-familial. Le patient sera encouragé dans son autonomie et auto-détermination, la communication et la coordination entre acteurs seront améliorées, les dépenses non pertinentes seront identifiées et des améliorations concrètes seront proposées. Les notions d’empowerment, de case management, de concertation,  d’éducation thérapeutique, de continuité, d’échanges d’expertise et d’amélioration continue sont omniprésentes. Le projet, enrichi de son altérité et de ses observations, apportera enfin un autre regard sur notre société en matière de santé.

La gouvernance se veut à visée sociale : les éventuels gains d’efficience seront octroyés pour le bien de la communauté de patients. Vu la conjoncture sur Namur, le plan de financement s’est voulu prudent,  raisonnable et incrémental, ce qui n’a pas empêché le projet de se montrer large et ambitieux, et de vouloir, à terme, offrir à la population locale les clés d’un modèle de soins de santé et de bien-être personnalisé, intégré et coordonné.

Gantt chart

Vous pouvez consulter le Gantt avec la planification du projet ici

Région

Province de Namur: Grand Namur