Saint-Nicolas, Beveren, Saint-Gilles Waes, Tamise: Continuité des Soins et empowerment du malade chronic au Pays de Waes

Province de Flandre orientale :  Saint-Nicolas, Beveren, Saint-Gilles Waes, Tamise

Le projet avance les objectifs suivants : 1. un investissement maximal dans l’information des patients et des intervenants de proximité, afin qu’ils comprennent toute l'importance des soins autonomes et de la prévention ; 2. utiliser plus efficacement les ressources sociales disponibles en renforçant les soins de proximité et les soins autonomes ; par conséquent, différentier l'offre de soins sur la base des besoins constatés et sur la base de la capacité restante en matière de soins autonomes du système client ; 3. assurer la continuité des soins et optimiser le flux d'informations sur le patient et sur l'organisation des soins entre toutes les personnes impliquées dans les soins.

 

Contact

Coordinateur du projet: Hanna Ryckaert

E-mail du projet : info@pilootprojectwaasland.be

 

Résumé du projet :

Le projet avance les objectifs suivants :

1. un investissement maximal dans l’information des patients et des intervenants de proximité, afin qu’ils comprennent toute l'importance des soins autonomes et de la prévention ;

2. utiliser plus efficacement les ressources sociales disponibles en renforçant les soins de proximité et les soins autonomes ; par conséquent, différentier l'offre de soins sur la base des besoins constatés et sur la base de la capacité restante en matière de soins autonomes du système client ;

3. assurer la continuité des soins et optimiser le flux d'informations sur le patient et sur l'organisation des soins entre toutes les personnes impliquées dans les soins.

1. un investissement maximal dans l’information des patients et des intervenants de proximité, afin qu’ils comprennent toute l'importance des soins autonomes et de la prévention :

Une sensibilisation soutenue du patient, de son entourage et de la société à l'importance de la prévention et d'un comportement de santé responsable ;

2. utiliser plus efficacement les ressources sociales disponibles en renforçant les soins de proximité et les soins autonomes ; par conséquent, différentier l'offre de soins sur la base des besoins constatés et sur la base de la capacité restante en matière de soins autonomes du système client :

En partant des besoins et des objectifs du patient, que nous cherchons à identifier par le biais d'une échelle de détection des besoins (le BelRAI et le BelRAI Screener), nous souhaitons établir un plan de soins et de vie à la mesure du patient. Ce faisant, nous nous reposerons sur l'engagement dans les soins manifesté par le patient, les intervenants de proximité et les prestataires de soins professionnels pour établir un plan de soins qui comprend un calendrier réaliste et qui intègre de façon structurelle l'engagement du patient, de l'intervenant de proximité et des prestataires de soins professionnels. L'objectif est de répartir les patients en deux groupes, en fonction des besoins du patient en matière de soins, et d’œuvrer autant que possible en faveur de la prévention et des possibilités en matière de soins autonomes du patient. Le premier groupe comprendra les personnes qui peuvent être aidées par une offre de « gestion de soi » ; ici, le déploiement de coordinateurs de soins et des équipes de soins régulières devrait suffire pour développer l'offre de manière à ce qu'on puisse prendre appui sur l'engagement en matière de soins autonomes du patient et sur l'engagement de l'intervenant de proximité.Le deuxième groupe se verra proposer une offre de « case management ».

1. Soins autonomes et gestion de soi :

Les patients qui relèvent de ce groupe ont un profil de dépendance des soins moins prononcé. La prévention joue un rôle important dans ce groupe. Les objectifs, fixés en fonction des diverses affections, seront principalement axés sur un usage judicieux des médicaments, sur l'exercice physique et sur une alimentation équilibrée. On prêtera également une attention particulière à la prévention des chutes. Les objectifs convenus entre les prestataires de soins et le patient font l'objet d'un suivi régulier par les prestataires de soins à domicile. Pour ce profil, une équipe de soins et un coordinateur de soins suffisent le plus souvent.

2. Case management :

Cette forme de gestion des soins est proposée à un groupe de patients très dépendants en matière de soins. Il s'agit de patients éligibles à une admission en centre de soins résidentiels ou en maison de repos, mais qui n'ont pas encore intégré ces structures pour des raisons diverses, c'est-à-dire soit parce qu'elles ont délibérément choisi de rester chez elles, soit parce qu'elles sont inscrites sur une liste d'attente. Dans ce cas, il y a lieu de trouver une solution (temporaire) pour la situation à domicile.  Pour ce groupe de patients, on fera appel à un « case manager » si la complexité des soins le requiert (en fonction du score BelRAI) ou en cas de survenue d'une situation critique pour laquelle l'équipe de soins actuelle n'a pas de solution. Le case management suppose l'appel à un professionnel de santé externe, c'est-à-dire extérieur à l’équipe de soins régulière, qui coordonnera l'ensemble de l'organisation des soins. L'objectif est de réduire ce groupe à max. 5 % du nombre de malades chroniques dans notre région de soins. Grâce à un investissement poussé dans la prévention et les soins autonomes, le projet a pour ambition de relever la ligne pointillée qui traverse la pyramide, afin de réduire à terme la dépendance au case management.

Sur la base de l'objectif précité, les partenaires du projet ont convenu de commencer par les trois critères cumulatifs suivants pour délimiter le groupe cible opérationnel : le statut « affection chronique » - le statut MAF (maximum à facturer) - la polypharmacie (5 ou plus de médicaments par jour).En complément à ce groupe cible, la phase suivante consistera à détecter des personnes dépendantes des soins qui, en raison de facteurs psychiques, psychiatriques, culturels ou cognitifs ou de circonstances liées aux revenus n'ont pas ou peu accès au système des soins.

3. Assurer la continuité des soins

Afin d'optimiser les soins prodigués aux patients, il importe d'aligner les soins professionnels entre eux, mais aussi de les aligner sur les soins prodigués par l'intervenant de proximité. Nous cherchons à assurer cette continuité des soins en harmonisant la disponibilité des différents professionnels de santé (infirmiers, aides-soignants...) qui se rendent au domicile du patient, en rationalisant ces disponibilités dans le temps et en réalisant un meilleur flux de communication. Loin d'être réservée aux prestataires de soins, la communication optimisée doit aussi intégrer le patient. L'objectif d'une meilleure communication dans le cadre de la prestation de soins est de mettre en place un dossier médical électronique, qui peut être partagé à la fois par les instances de première ligne concernées, par les services de deuxième ligne et, enfin, par le patient lui-même.

En résumé, nous voulons investir dans des patients conscients de leur santé (soins autonomes, prévention, objectifs librement choisis) afin de contribuer à une utilisation plus efficace des ressources disponibles par un alignement optimal entre les besoins et l'offre de soins, par un meilleur flux d'informations relatif aux données des patients et par la garantie d'une continuité des soins. Ceci doit donner lieu à un usage plus rationnel des médicaments, à une réduction des hospitalisations (normales ou d'urgence) inutiles, à un recours moins fréquent à la médecine spécialisée et, enfin, à une qualité de vie renforcée pour un séjour à domicile prolongé.

Gantt chart

Vous pouvez consulter le Gantt avec la planification du projet ici

Région:

Province de Flandre orientale :  Saint-Nicolas, Beveren, Saint-Gilles Waes, Tamise