Contexte

Les maladies chroniques sont « des maladies de longue durée accompagnées en général d’une lente progression » (définition OMS(link is external)). Cela ne concerne pas seulement les maladies cardio-vasculaires ou le diabète, mais aussi des affections neurodégénératives, nécessitant des soins récurrents et diverses maladies mentales... Leur prévalence augmente avec l’accroissement de l’espérance de vie et du vieillissement, mais également en raison de certains modes de vie défavorables : alimentation, tabac, consommation d’alcool, sédentarité, …

En Belgique, plus d’une personne sur trois (29,3% en 2018) de 15 ans et plus déclare souffrir d’au moins une affection chronique et plus d’une personne sur trois de 65 ans ou plus souffre d’au moins deux affections chroniques graves (Enquête de santé 2018 (link is external)).

Les affections chroniques ont des conséquences sur le fonctionnement quotidien des personnes qui en souffrent et donc sur leur qualité de vie. Elles sont souvent caractérisées par une multimorbidité (plusieurs affections conjointes) et peuvent s’accompagner d’une fragilité supplémentaire qu’elle soit physique, psychique, sociale et/ou spirituelle.

Une majorité des personnes souffrant d’affection chronique sont en mesure de gérer elles-mêmes leur maladie et ses impacts dans leur vie quotidienne (médication, prise de rendez-vous…). D’autres, cependant, se retrouvent dans des situations complexes qui nécessitent une coordination complémentaire de tous les soins médicaux, paramédicaux et d’aide aux personnes.

A l’heure actuelle, l’approche centrée spécifiquement sur la maladie ne suffit plus, c’est pourquoi, un changement de paradigme est nécessaire afin de centrer, coordonner et fonder les soins sur la population et leurs besoins.

Cette approche va bien au-delà du secteur des soins santé, car elle regroupe tant les professionnels de santé, les dispensateurs d’aide et l’entourage de la personne.

La nécessité d'une nouvelle approche fait également partie des constats et recommandations qui s’expriment au niveau de la politique de santé nationale, mais également au niveau international, tant par l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) que par les instances européennes.

Notre système de soins de santé a besoin de changements pour offrir des réponses plus performantes aux défis du futur. Il est important que les changements nécessaires soient réalisés en concertation étroite avec les 3 niveaux :

niveau micro : ce niveau se situe autour d’un patient ou d’un groupe de patients ou au niveau d’un prestataire de soins individuel ou d’un groupe de prestataires de soins ou au sein d’un établissement de soins

niveau méso : le niveau auquel plusieurs acteurs d’une région définie concluent des accords entre eux (partenariats locorégionaux), partagent les ressources et assument la responsabilité des résultats dans le cadre des soins intégrés et du 5AIM

niveau macro : le niveau politique qui concerne l’ensemble de la population Belge (Niveau fédéral ou entités fédérées).

A chacun de ces niveaux, il convient de rechercher comment intégrer les actions des uns et des autres dans le but de tendre vers une organisation permettant aux individus de réaliser leur propre expérience de continuité de prise en charge.

Cette approche s’étend donc au-delà du secteur des soins de santé (promotion de la santé, prévention, diagnostic, traitement, gestion des maladies, rétablissement et services palliatifs), car elle repose sur des principes fondés de la gestion populationnelle et coordonnés à différents niveaux.