Componenten

1. Empowerment van de patiënt

Aan elke patiënt de ondersteuning en informatie geven die nodig zijn om hem in staat te stellen, binnen de grenzen van zijn capaciteit en in functie van zijn eigen doelen en motivatie, voor zichzelf te zorgen en een actieve rol op te nemen in zijn zorgproces en in zijn leven (zelfmanagement).

Download: "Praktische fiche Empowerment van de patiënt"

2. Ondersteuning van mantelzorgers

Een bijzondere aandacht moet gaan naar fysieke en mentale/psychologische belasting die met de rol van mantelzorger verbonden is, het belang om een evenwicht te kunnen behouden tussen het familiale, sociale (en professionele) leven, de nood aan omkadering voor taken waarvoor ze niet opgeleid zijn, enz.

Download: "Praktische fiche Ondersteuning van de mantelzorgers"

3. Case management

Dit betreft het beheer en de coördinatie van alle medische, paramedische of welzijnszorgen die nodig zijn om aan de behoeften van de patiënt te voldoen; in veel situaties neemt de patiënt zelf dit beheer op, eventueel ondersteund door een mantelzorger; in andere gevallen zal een zorgprofessional (dikwijls de huisarts, maar ook andere gezondheidsprofessionals) dit opnemen.

Download hier de presentatie van de Wetenschappelijke équipe FAITH.be over case management.

Download hier de praktische fiche Case Management

4. Werkbehoud, socioprofessionele en socio-educatieve re-integratie

Het omgaan met een chronische ziekte houdt vaak in dat een klassieke sociale en/of beroepsmatige (of educatieve) participatie moeilijk wordt en kan leiden tot arbeidsongeschiktheid, gevoel van maatschappelijke nutteloosheid, …; specifieke maatregelen zijn nodig om deze vicieuze cirkel te doorbreken, waarvoor de tussenkomst van verschillende actoren en een nauwe coördinatie onder hen vereist is.

Download: "Praktische fiche Werkbehoud, socioprofessionele en socio-educatieve re-integratie"

5. Preventie: preventie betreft verschillende interventiedomeinen

Preventie van ziekten door het aannemen van gepast gedrag (consumptie, activiteit,…), vroegtijdige detectie (screening) en vroegtijdige interventies (behandeling in een vroeg stadium) om complicaties van bepaalde aandoeningen te voorkomen, preventie van complicaties en/of recidief in geval van ziekte.

Preventie valt onder de bevoegdheid van de Deelstaten.

Een Europees initiatief Joint Action-CHRODIS (www.chrodis.eu ) heeft 41 goede praktijken (enkel beschikbaar in het Engels) geselecteerd voor promotie en primaire preventie van chronische ziekten

6. Overleg en coördinatie

Een geïntegreerde aanpak van zorg veronderstelt dat men vertrekt vanuit de situatie van de patiënt en dat men de meest geschikte zorg verleent door de juiste persoon, op het juiste moment en gedurende de vereiste tijdspanne. Voor chronisch of langdurig zieken, waarbij verschillende actoren (m.b.t. zorg, welzijn, …) betrokken zijn, wordt verondersteld dat overleg gepleegd wordt, en dat de verschillende acties gecoördineerd worden, op micro-, meso- en macroniveau.

Download de praktische fiche Overleg en Coördinatie

7. Intra- en transmurale zorgcontinuïteit

Om continue zorg voor de patiënt te garanderen mag er geen onderbreking ervaren worden tussen de thuiszorg en de zorg die wordt verleend in het ziekenhuis (= seamless care = transmurale zorgcontinuïteit); daarnaast, als een patiënt meerdere ziekenhuisdiensten doorloopt tijdens een hospitalisatie, moet er ook gezorgd worden voor efficiënte medische coördinatie tussen de verschillende ziekenhuisdiensten (= intramurale zorgcontinuïteit).

Download de praktische fiche Zorgcontinuïteit

8. Valorisatie van de ervaring van patiëntenorganisaties

Patiëntenverenigingen hebben expertise en ervaring die nuttig kunnen zijn voor de evaluatie, vanuit hun standpunt, en het beleid in de gezondheidszorg, voor het voorstellen van nieuwe oriëntaties, doorgeven van standpunten en verwachtingen van patiënten tegenover zorgprofessionals.

9. Geïntegreerd patiëntendossier

De ontwikkeling van een geïntegreerd (elektronisch) patiëntendossier (GDP) moet het delen van gegevens tussen zorgverleners die te maken hebben met geïntegreerde zorg voor chronisch zieken mogelijk maken en verbeteren; de informatie die op elk moment beschikbaar is laat een betere behoefteanalyse toe van de patiënt, in het bijzonder in complexe situaties.

10. Multidisciplinaire guidelines

Chronische zorg is in essentie complex, onder meer door het frequent optreden van multimorbiditeit; zorg voor chronisch zieken vereist dan ook een geïntegreerde aanpak, met zorgverlening gebaseerd op “evidence” en afstemming van de verschillende activiteiten binnen het multidisciplinaire team.

Download de praktische fiche Multidisciplinaire Guidelines

11. Ontwikkeling van een kwaliteitscultuur

In het kader van een transformatieproces dat kwaliteitszorg (Triple Aim) nastreeft, moet elk nieuw initiatief gepaard gaan met nauwkeurige en meetbare doelstellingen en moet dit op de meest objectief mogelijke wijze kunnen geëvalueerd worden.

Download de praktische fiche Ontwikkeling van Kwaliteitscultuur

Download de praktische fiche Zelfevaluatie als onderdeel van Ontwikkeling van een Kwaliteitscultuur

12. Aanpassing van de financieringssystemen

Een financiering die gebaseerd is op een reeks van individuele verstrekkingen die zijn opgenomen in een nomenclatuur veroorzaakt beperkingen in de implementatiemogelijkheden voor geïntegreerde zorg (multidisciplinair, op maat en gericht op de bio-psycho-sociale noden van de patiënt en zijn omgeving); een systeem dat meer gebaseerd is op ‘bundled payment’ creëert hiervoor meer mogelijkheden; om nieuwe modellen te testen in het kader van pilootprojecten, zullen de huidige financiële middelen ter beschikking gesteld worden met een maximale flexibiliteit voor hun aanwending.

13. Stratificatie van de risico’s binnen de bevolking en cartografie van de omgeving

De stratificatie van de risico’s binnen een populatie in een goed afgelijnd territorium moet toelaten om, rekening houdend met het profiel van deze populatie, lacunes te identificeren in het aanbod van zorg- en hulpverlening, om de te nemen initiatieven te kunnen onderscheiden en om prioriteiten te stellen; de analyse van de beschikbare middelen in dit territorium laat toe om te identificeren welke hiervan kunnen gemobiliseerd worden (zorgverstrekkers, maar evenzeer andere bronnen van formele en informele hulp, lokale structuren en infrastructuren, …) maar ook de eventuele overlappingen in het aanboden om inefficiënties of verspilling te identificeren.

Praktische Fiche Risicostratificatie en cartografie

14. Change management

Geïntegreerde zorg veronderstelt een verandering in de relatie met de patiënt (op individueel niveau, maar ook op collectief niveau), in de rol die aan elke actor wordt toegekend, in de organisatie van het werk van de zorgactoren, in hun relaties onderling en met hulpverleners en andere actoren in deze omgeving, in het beslissingsproces in het beleid, in de financieringsmodaliteiten, enz.; er verandert pas echt iets, als er iets verandert in het dagelijkse gedrag van mensen; om ervoor te zorgen dat iedereen hierbij aansluit, om obstakels voor samenwerking en weerstand van verschillende actoren (van het terrein en van het beleid) te vermijden, dient bijzondere aandacht te gaan naar de begeleiding van het veranderingsproces, zowel op micro-, als op meso- en macroniveau; dit vraagt een stapsgewijze proces om zowel de structurele als de culturele veranderingen op te zetten, verankeren en veralgemenen.

Download de Praktische Fiche Change management