Leuven, Heverlee, Wijgmaal, Kessel-Lo: ZorgZaam Leuven

Provincie Vlaams-Brabant: Leuven centrum, Korbeek-Lo, Heverlee (Haasrode), Wilsele, Wijgmaal, Kessel-Lo

De fusiegemeente Groot-Leuven schakelt zich in voor de herprogrammatie van de zorg voor chronische zieken. Vanuit Triple-Aim doelstellingen tekent het een langlopend regionaal veranderingstraject uit, met een pilootfase 2017-2021. In de huidige complexiteit van de maatschappij en haar zorgverlening wil het een gericht impulsprogramma opzetten dat een grondige en blijvende vernieuwing in gang zet.

Het Leuvens consortium omvat bij de start meer dan 50 lokaal betrokken organisaties, geleid door een stuurgroep waar zowel de stad en de bevolking, de welzijnszorg en de gezondheidszorg, de eerste- en de tweedelijnsdiensten in vertegenwoordigd zijn. Het werkt met een open governance structuur van niet hiërarchische betrokkenheid en mikt op innoverende netwerken en reflectieve zelfsturende lokale teams die gestimuleerd worden door slimme en breed werkende interventies.

Contact

Coördinator van het project : Marie Van de Putte

Email van het project : zorgzaamleuven@gmail.com

Website van het project: www.zorgzaamleuven.be

Nieuwsbrieven:

Nieuwsbrief Oktober 2016

Nieuwsbrief November 2016: Project op Kruissnelheid

Nieuwsbrief Januari 2017: Uitnodiging voorstelling actieplan 20/01

Nieuwsbrief februari 2017: 12-punten actieplan

Nieuwsbrief maart 2017

Nieuwsbrief mei 2017: Presentatie van het Actieplan

Nieuwsbrief juni 2017: waar staan we?

Nieuwsbrief september 2017: Kandidatuur ingediend

Nieuwsbrief oktober 2017: Filmpjes en oproep voor werkgroepen

Nieuwsbrief december 2017: Goed nieuws Zorgzaam Leuven is goedgekeurd als pilootproject geïntegreerde zorg

Nieuwsbrief januari 2018: Jij bent VIP gast

Nieuwsbrief februari 2018: Startevent met Minister De Block, Kabinet Vandeurzen en dr. Ri De Ridder

Nieuwsbrief mei 2018: LEUVEN IN BEWEGING

Samenvatting van het project :

"Zorgzaam Leuven” is geconcipieerd als een langlopend regio-veranderingstraject, met een pilootfase in de periode 2017-2021. Het project wordt met alle betrokkenen in de zorg voor chronisch zieken aangevat binnen de fusiegemeente Groot Leuven. Het is een impulsprogramma dat zich richt op een grondige en blijvende vernieuwing in lijn met de “quadruple-aim” doelstellingen.  Een centraal stimuleringsorgaan opgericht ter ondersteuning van de uitvoering van een breed projectplan, dat in co-creatie met alle partners werd uitgewerkt. Het plan steunt op drie pijlers, richt zich naar drie onderscheiden doelgroepen, beoogt het behalen van 10 onderling sterk verweven strategische doelen en 35 operationele doelen. 

Het Leuvens consortium omvat op moment van indiening 54 lokaal betrokken organisaties, geleid door een stuurgroep die  zowel de stad en de bevolking, de welzijnszorg, de gezondheidszorg, de eerste- en de tweedelijnsdiensten  vertegenwoordigt. Zorgzaam Leuven heeft een open netwerkstructuur van niet hiërarchische betrokkenheid en mikt op innoverende netwerken en zelfsturende lokale teams.

1. DRIE PIJLERS

1. Populatiegericht denken, prioritiseren en evalueren.  De bevolkingsinformatie van de hele Leuvense populatie wordt maximaal uit diverse bronnen samengebracht in een operationele databankvorm. Acties en ondersteuningworden steeds gericht op omschreven deelpopulaties.  Tijdslijnen worden uitgetekend, zodat evaluatie, bijsturing en extrapolatie mogelijk wordt.

2. Het ‘zorgzame buurt’ concept vanuit een nabij en ondersteunend buurtweefsel. Door schaalverkleining tot 8 buurten en 24 wijken  mikken we op kleinschalige zorgintegratie rond de chronisch zieke, zijn omgeving en een natuurlijke multidisciplinaire integratie van de nabije zorgverleners. Bestaande teamwerking rond de patient binnen de wijk wordt gestimuleerd.  Het gemeenschappelijk gebruik van persoonsgerichte zorgmodellen, gericht op de individuele levensdoelen van mensen, is hierbij cruciaal en wordt uitgebouwd en getraind. Vanuit bestaande ankerpunten wordt buurtmanagement ondersteund, inclusief gerichte acties voor mantelzorg en creatief vrijwilligerswerk.  Drie ontwikkelingslijnen vanuit de bevolking, de welzijnszorg en de gezondheidszorg willen we versneld convergeren. 

3. Slimme acties in co-creatie. We kiezen bewust voor “slimme acties”,  katalysator-acties die enkelvoudig en controleerbaar worden opgezet, uitdrukkelijk met  oog op een  breder veranderingseffect. “In co-creatie” betekent dat we nieuwe acties maximaal op goed lopende initiatieven van bestaande Leuvense organisaties enten. Hierdoor zal verandering van binnenuit groeien vanuit een groot draagvlak. Aanvullende acties helpen richten,  intensiveren en convergeren : het aanleggen van dataverzamelingen en beheersmodellen, de aanwezigheid van zorgcoaches om samenwerking te bevorderen over de lijnen heen, informatiseren aan de hand van m-Health toepassingen, het geïntegreerd dossierbeheer en beveiligde communicatie. We voorzien opleiding via intervisie tussen zorgteams, met veel aandacht voor het aspect zelfmanagement en ondersteuning van de mantelzorger.  ZZL mag niet louter gezien worden als één groot project, het omhelst veeleer een brede veranderingsbeweging, die van bij de start al berust op 35 convergerende actielijnen.

2. FOCUS OP 3 DOELGROEPEN

Doelgroep I: de meest kwetsbare chronisch zieken

Definitie: door opeenstapeling van lichamelijke, psychische en/of sociale tekorten is zorgintegratie hier het moeilijkst. De definitie van kwetsbaarheid is nog conceptueel. Het project zal over de jaren een steeds betere populatieomschrijving uitwerken van de meest kwetsbare populatie via drie sporen: vanuit  bestaande databanken, via frailty schalen vooral bij ziekenhuiscontacten, en via een verantwoorde inschatting door nabije zorgactoren.

“Slimme acties”: een aanvullend casemanagement op mesoniveau en zorgcoördinatie op generalistisch microniveau wordt geconcipieerd en uitgewerkt. Daarnaast wordt ook de plaats en inbreng van thematische coaches verkend. Voor de meest kwetsbaren wordt het 24/7 flexibel thuiszorgaanbod afgestemd, de tijdelijke zorgovername voor WZC bewoners wordt uitgewerkt, alsook het revaliderend kortverblijf, de groepsrevalidatie in de eerstelijn en het voeren van een rationeel medicatiebeleid.

Doelgroep II: personen met complex-chronische aandoening(en)

Definitie: chronische zieken met ernstige impact, complexe leefsituaties en/of multimorbiditeit.

“Slimme acties”: ZZL zal  multidisciplinaire zorgprogramma’s ontwikkelen, gericht op een aanpak van bestaande multimorbiditeit. En dit voor tenminste 5 frequente chronische ziekten zoals diabetes mellitus type 2, chronic obstructive pulmonary disease (COPD), chronisch hartfalen, chronisch nierlijden en chronisch psychisch lijden. Daarin gaat veel aandacht naar empowerment, zelfmanagementvaardigheden en het verbeteren van health literacy. Rationeel medicatiegebruik is ook hier één van de invalshoeken.

Doelgroep III: personen met risico op chronische aandoening in de gezonde populatie

Definitie: Doelgroep is de hele populatie, die “nog niet” onder doelgroep 1 en 2 valt. We zetten vooral in op gezonde leefstijl bevordering , verhoging van weerbaarheid, en voorkomen van afhankelijkheid.

“Slimme acties”: interventies gaan over een waaier van acties zoals bijvoorbeeld bepaald in “Leuven Gezonde Stad”. Ook acties rond vroegtijdige zorgplanning vallen hieronder. Er wordt sterk ingezet op ondersteuning van de mantelzorger.

3. BAANBREKEND OP HET GEBIED VAN ZORGFINANCIERING

De eerste twee jaren werken we met de projectsubsidies, waar mogelijk aangevuld met extra inbreng  vanuit de consortiumpartners door oriëntatie van mensen en werkingsmiddelen naar de  projectdoelen. De jaarlijkse projectsubsidies worden vooral ingezet op projectsturing en directe coaching van professionals.

Het sluitstuk: het Leuvens project als “integrator-functie” in de regio. Een ontmoetingsplaats, virtueel of fysiek, waar regionale interventies gepland en aangestuurd worden, regionale trainingen georganiseerd worden, coaching en intervisie plaats heeft. Vanuit een visie naar populatiegericht en kwaliteitsvol werken, dataverzameling en analyse.

Gantt chart

U kunt de Gantt met de planning van het project hier raadplegen. 

Regio

Provincie Vlaams-Brabant: Leuven centrum, Korbeek-Lo, Heverlee (Haasrode), Wilsele, Wijgmaal, Kessel-Lo