Luik en Seraing: RéLIAN : Réseau Liégeois Intégré pour une Autonomie Nouvelle

Provincie Luik: Luik, Glain, Rocourt; Bressoux, Wandre, Grivegnée; Angleur; Boncelles – Seraing; Ougrée

Het project RéLIAN (Réseau Liégeois Intégré pour une Autonomie Nouvelle) beoogt een andere benadering, in samenwerking met de patiënt en met alle sectoren en gelinkt aan de gezondheidsdeteminanten.

Contact Gegevens:

Naam van de coördinator van het project : Annick Van den Bossche

 E-mailadres van het project : coordination.relian@outlook.com

Samenvatting van het project:

Het project RéLIAN (Réseau Liégeois Intégré pour une Autonomie Nouvelle) beoogt een andere benadering, in samenwerking met de patiënt en met alle sectoren en gelinkt aan de gezondheidsdeteminanten.

De visie, uitgewerkt samen met de partners van het consortium op basis van de analyse van de behoeften van de patiënten en de zorgverleners, omvat de criteria waaraan deze nieuwe werkmethode dient te voldoen :

 “Naar een gestructureerd netwerk dat aan de patiënt de mogelijkheid biedt om strategieën te ontwikkelen om zijn globale autonomie te behouden (te herstellen) via een kwaliteitsvol zorgtraject dat :

  • een inter-zelfs transdisciplinaire, geïntegreerde, continue en toegankelijke behandeling van de patiënt inhoudt
  • vloeiend en coherent is doorheen de verschillende domeinen die bijdragen aan de gezondheid van de patiënt
  • gepersonaliseerd is in functie van de patiënt, zijn situatie, zijn behoeften, zijn keuzes, zijn prioriteiten, zijn vermogens en aangepast aan zijn sociaaleconomische, culturele, fysiologische en psychologische karakteristieken
  • wordt uitgewerkt in samenwerking met de patiënt als ‘piloot’, zijn omgeving, zijn mantelzorgers
  • de mogelijkheid biedt van een begeleiding van de patiënt in het kader van zelfzorg en zelfbeheer
  • ondersteuning thuis bij de patiënt en begeleiding in de verschillende leef- en zorgomgevingen beoogt
  • rekening houdt met de ethische afwegingen (gedeeld geheim, informed consent, rechtvaardigheid, weldoen, niet-schaden, …).”

De projectzone omvat de gemeenten Luik en Seraing, wat neerkomt op ongeveer 260 000 inwoners. Het gaat om een stedelijke zone met een bevolking met tal van kansarmoede-indicatoren (hoog aantal RVV-patiënten, lage scholingsgraad, lage tewerkstellingsgraad), waardoor ze nog meer blootgesteld zijn aan chronische aandoeningen of complicaties bij chronische aandoeningen.

De invalshoek voor het identificeren van de doelgroep is personen die lijden aan multimorbiditeit, en meer specifiek de combinatie van psychische en somatische chronische aandoeningen, want er bestaat immers « een frequente combinatie van fysieke gezondheidsproblemen en geestelijke gezondheidsproblemen (bv. : depressie, dementie en psychotische stoornis) », die geschat wordt op 36%[1].

De administratieve doelgroep bestaat uit mensen met minstens twee chronische pathologieën, wat in 2014 overeenstemde met 53 080 personen[2] (20,42% van de bevolking binnen de projectzone aangesloten bij een mutualiteit).

De operationele doelgroep omvat de personen met een combinatie van een psychische en een somatische pathologie. De patiënten opgenomen in het hulp- en zorgtraject moeten lijden aan een van de volgende somatische pathologieën : 

  • Diabetes : op basis van een diagnose (volgens de EBM aanbevelingen)
  • Cardiovasculaire aandoeningen : behandeling met ATC C01 (harttherapie), C02 (antihypertensiva), C03 (diuretica), C07 (bètablokkers), C08 (calciumkanaalblokkers), C09 (geneesmiddelen die inwerken op het renine-angiotensine. middelen die de renine mediëren) angiotensine systeem)
  • COPD : op basis van een diagnose

EN

  • Een geestelijk gezondheidsprobleem : depressie, angststoornissen, psychose, … : op basis van een clinische beoordeling, een medisch contact gedurende het afglopen jaar voor die stoornis of een behandeling met psychotrope geneesmiddelen sinds meer dan 6 maanden.

De operationele doelgroep omvat 21 790 à 24 634 personen. Voor de personen die niet vallen binnen de inclusiecriteria worden er preventieacties opgezet.

Op basis van de visie en de behoeftenanalyse werden er 6 strategische doelstellingen uitgewerkt :

  1. Het netwerk organiseren op een geïntegreerde manier en het gebruik ervan faciliteren via een ‘platform’ voor territoriale ondersteuning
  2. De kwaliteit en de zorgcontinuïteit bevorderen via een geïntegreerd hulp- en zorgtraject
  3. Empowerment van de patiënt bevorderen
  4. Ondersteuning thuis en van de mantelzorgers bevorderen
  5. De sociale inclusie van personen met chronische aandoeningen bevorderen
  6. Lokale acties inzake preventie en gezondheidspromotie in verband met chronische aandoeningen ondersteunen

Deze doelstellingen worden weergegeven in het onderstaande schema :

In de eerste plaat zal een territoriaal ondersteuningsplatform worden opgericht om zorgverleners en patiënten te helpen bij het vinden van de juiste dienstverlening, ongeacht de sector. Dit ‘platform’ zal moeten meewerken aan de uitwerking van een gemeenschappelijke zorgcultuur via ontmoetingen en multidisciplinaire opleidingen. Dit wordt als volgt shematisch voorgesteld :

Vervolgens zal het hulp- en zorgtraject worden verfijnd vooraleer het wordt uitgetest met de initiële operationele doelgroep. Een eerste ontwerp van dit traject wordt voorgesteld in de onderstaande beslissingsboom. Dit traject zou moeten kunnen gebruikt worden voor elk soort behandeling.

Het biedt de mogelijkheid om de hulp en zorg te organiseren op basis van een stratificatie van de risico’s en is gebaseerd op :

  • Een evaluatie van de autonomie en de behoeften van de patiënt
  • Een prioritering van de behoeften van de patiënt
  • Een structurering van de hulp en zorg waarbij de continuïteit gegarandeerd wordt

De identificatie van de behoeften per domein (gezondheid ; status op administratief en financieel vlak ; huisvesting, mobiliteit, dagelijks leven ; netwerk ; sociale inclusie) wordt gedetailleerd beschreven in de actieplannen. 

De strategische doelstelling betreffende het concept empowerment werd bewust anders voorgesteld, daar het voor de hulp- en zorgverleners gaat om een paradigma, een manier om samen te werken met de patiënt.

De vierde pijler betreft de ondersteuning van de mantelzorgers en de thuisondersteuning. Deze pijler werd gekozen tengevolge van de toename van het aantal personen die in deze situatie verkeren.

De vijfde pijler legt de nadruk op de sociale inclusie : niet alleen de sociale activiteiten die van essentieel belang zijn voor de doelgroep van dit project, maar ook de stappen naar professionele integratie, een domein dat vaak weinig gekend is door de medische sector.

De laatste pijler betreft de gezondheidspromotie, die transversaal is, maar die nog voor het hulp- en zorgtraject beter moet uitgebouwd worden.

Op basis van een kostenverlaging met 1à 2% (in de loop van het project) voor de door het project beoogde groepen, worden de potentiële efficiëntiewinsten geraamd om € 1.748.411 €. “Quick-wins” worden verwacht dankzij het gebruik van de STOPP/START tool en mobile-health-projecten. Op langere termijn zouden winsten kunnen geboekt via case-management, therapeutische patiënteneducatie en preventieve acties.

Aangezien de projectzone van RéLIAN grenst aan die van 3C4H, zijn tal van partners betrokken bij beide projecten. Er werd dus een samenwerking opgezet tussen beide projecten vermits er gezamenlijke actiepunten zijn.

Wanneer het project geselecteerd wordt voor de uitvoeringsfase, zal een nieuwe vzw worden opgericht. 

[1]Barnett, K, Mercer, SW, Norbury, m, Watt, G, Wyke, S & Guthrie, B 2012, ‘Epidemiology of multimorbidity and implications for health care, research, and medical education : a cross-sectional study’, Lancet, vol. 380, pp.37–43

[2] Inter-Mutualistisch Agentschap, bevolkingsgegevens en doelgroep van het project, 2014    

Gantt chart

U kunt de Gantt met de planning van het project hier raadplegen. 

Regio:

Provincie Luik: Luik, Glain, Rocourt; Bressoux, Wandre, Grivegnée; Angleur; Boncelles – Seraing; Ougrée

 

[1] Fuhrman C. Surveillance épidémiologique de la multimorbidité. Revue bibliographique. Saint-Maurice : Institut de veille sanitaire ; 2014. 22 p. Disponible en ligne sur : http://www.invs.sante.fr

[2]Barnett K, et al. Epidemiology of multimorbidity and implications for health care, research, and medical education: a cross-sectional study. Lancet 2012;380:37–43.