Sint-Niklaas, Beveren, Kruibeke, Temse, Sint-Gillis-Waas: Zorgregio Waasland: Zorgcontinuïteit en empowerment chronisch zieken

Provincie Oost-Vlaanderen, zorgregio Waasland: Sint-Niklaas, Beveren, Kruibeke, Temse, Sint-Gillis-Waas

Het project stelt volgende doelstellingen voorop: maximaal inzetten op goed geinformeerde patiënten en mantelzorgers ,die het belang inzien van zelfzorg en preventie; De beschikbare maatschappelijke middelen efficiënter gebruiken door het versterken van mantelzorg en zelfzorg ; aldus het zorgaanbod differentiëren op basis van de vastgestelde zorgnoden en op basis van de resterende zelfzorgcapaciteit van het cliëntsysteem ; en De zorgcontinuiteit verzekeren en de informatiedoorstroming over de patiënt en over de zorgorganisatie tussen alle zorgbetrokkenen optimaliseren.

Contactgegevens:

Coördinator: Hanna Ryckaert

Email van het project: info@pilootprojectwaasland.be

Nieuwsbrieven:

Nieuwsbrief Pilootproject Waasland Oktober 2016

Nieuwsbrief Pilootproject Waasland Januari 2017

Samenvatting van het project

Het project stelt volgende doelstellingen voorop:

1. Maximaal inzetten op goed geinformeerde patiënten en mantelzorgers ,die het belang inzien van zelfzorg en preventie;

2. De beschikbare maatschappelijke middelen efficiënter gebruiken door het versterken van mantelzorg en zelfzorg ; aldus het zorgaanbod differentiëren op basis van de vastgestelde zorgnoden en op basis van de resterende zelfzorgcapaciteit van het cliëntsysteem ;

3. Zorgcontinuiteit verzekeren en de informatiedoorstroming over de patiënt en over de zorgorganisatie tussen alle zorgbetrokkenen optimaliseren.

1. Maximaal inzetten op goed geïnformeerde patiënten die het belang inzien van zelfzorg en preventie:

Volgehouden sensibilisering is erop gericht de patiënt, diens omgeving en de samenleving het belang te laten inzien van zelfverantwoordelijk gezondheidsgedrag en van preventie;

2. De beschikbare maatschappelijke middelen efficiënter gebruiken door het versterken van mantelzorg en zelfzorg (preventie); aldus hetzorgaanbod differentiëren op basis van de vastgestelde zorgnoden en op basis van de resterende zelfzorgcapaciteit van het cliëntsysteem :

Op basis van de noden en de doelstellingenvan de patiënt, die we trachten te detecteren door middel van een behoeftedetectie-schaal (de BELrai en Belrai-screener), willen we een zorg- en levensplan op maat van de patiënt maken. Hierbij willen we met het zorgengagementvan de patiënt zelf, vande mantelzorgers en van de professionele zorgverleners een zorgplan uitwerken met inbegrip van een opvolgbaar tijdsschema, waarin de inzet van patiënt, mantelzorg en professionele zorgverlening gestructureerd zichtbaar is. De bedoeling is om de patiëntenonder te verdelen in twee groepen, afhankelijk van de zorgnood van de patiënt en hierbij maximaal in te zetten op preventie en zelfzorgmogelijkheden van de patiënt. De ene groep zal bestaan uit personen die geholpen kunnen worden met een selfmanagement-aanbod, waarbij de inzet van reguliere zorgteams en zorgcoördinatoren moet volstaan om het zorgaanbod dermate uit te werken dat er kan voortgebouwd worden op de zelfzorg-inzet van de patiënten van de mantelzorg.De tweede groep zal een aanbod krijgen van casemanagement.

1. Zelfzorg of selfmanagement:

De patiënten die in deze groep terecht zullen komen, hebben een minder uitgesproken zorgafhankelijkheidsprofiel. Bij deze groepspeelt preventie een belangrijke rol en -gekoppeld aan de diverse aandoeningen- zullen de doelstellingen vooral gericht zijn op oordeelkundigmedicatiegebruik , beweging, gezonde voeding. Daarnaast wordt er bij deze groep ook aandacht besteed aan valpreventie. De tussen zorgverlening en patiënt afgesproken doelstellingen worden regelmatig opgevolgd door de aan huis komende zorgverleners. Bij dit patiëntenprofiel volstaat meestal een zorgteam en een zorgcoördinator.

2. Casemanagement:

Deze vorm van zorgmanagement wordt aangeboden aan een groep patiënten die zeer zwaar zorgafhankelijk is. Het betreft patiënten die voorlopig niet naar een woonzorgcentra of rusthuis kunnen, maar die hiervoor wel in aanmerking zouden komen. Deze patiënten hebben ofwel bewust gekozen om thuis te blijven wonen, of kunnen vanwege de wachtlijst nog niet terecht in de instelling. Een( tijdelijke) oplossing in de thuissituatie is hierbij nodig.Bij deze groep patiënten wordt een casemanager ingeschakeld indien de zorgcomplexiteit zulks indiceert ( op basis van de belrai-score) of wanneer er een crisissituatie is ontstaan, waarbij het huidige zorgteam niet meer tot een oplossing kan komen.Bij casemanagement wordt een externe zorgprofessional buiten het reguliere zorgteam aangetrokken om de gehele zorgorganisatie te coördineren. Het is de bedoeling om deze groep te beperken tot maximaal 5% van het aantal chronisch zieken in onze zorgregio.

Het is de bedoeling van het project via een doorgedreven inzet op preventie en zelfzorg de stippellijn die de pyramide doorkruist op te krikken naar boven, zodat op termijn de afhankelijkheid van casemanagement kan gereduceerd worden.

Op basis van bovenstaande doelstelling hebben de projectpartners afspraken gemaakt om te starten met volgende criteria voor het aflijnen van de operationele doelgroep: nl. 3 cumulatieve criteria : Statuut chronische aandoening - MAF-statuut (maximum factuur) - Polyfarmace (5 of meer medicijnen per dag).Aanvullend op deze doelgroep zullen in een volgende fase zorgafhankelijke personen gedetecteerd worden ,die omwille van psychische-,psychiatrische -,culturele -,cognitieve factoren of inkomensgerelateerde omstandigheden geen of onvoldoende toegang hebben tot het zorgsysteem.

3. Zorgcontinuïteit verzekeren

Om de zorg voor de patiënten te optimaliseren is het belangrijk dat de professionele zorg op elkaar wordt afgestemd, maar ook wordt afgestemd op de zorg die geboden wordt door de mantelzorger. We trachten deze zorgcontinuïteit te verzekeren door de beschikbaarheid van de verschillende zorgprofessionals( verpleegkundigen, zorgkundigen,..) die bij de patiënt aan huis komen te harmoniseren, beter te stroomlijnen in de tijd,eneen betere communicatiedoorstroom te realiseren. Deze verbeterde communicatie dient niet enkel gericht op de zorgverleners onderling,ook de patiënt moet daarin deelgenoot zijn. Het streefdoel inzake verbeterde communicatie mbt. de zorgverlening moet zijn het tot stand brengen van een electronisch patientendossier, dat kan gedeeld wordenén door debetrokken eerstelijnsinstanties, én door de tweedelijnsdiensten én finaal door de patiënt zelf.

Kort samengevat willen we door te investeren in gezondheidsbewuste patiënten ( zelfzorg , preventie, zelfgekozen doelstellingen) , via  optimale afstemming tussen zorgnoden en zorgaanbod , via een vlotte informatiedoorstroming van patiëntgegevens  en door gegarandeerde zorgcontinuiteit, bijdragen tot een efficiëntere inzet van de beschikbare middelen. Dit moet tot uiting komen in een rationeler medicatieverbruik, een minder nodeloos gebruik van ziekenhuisopnames en van gebruik van de spoed  , een verminderd gebruik van specialistische geneeskunde en finaliter in een langer kwalitatief verblijf in de thuissituatie.

Gantt chart

U kunt de Gantt chart met de planning van het project hier raadplegen. 

Regio

Provincie Oost-Vlaanderen, zorgregio Waasland: Sint-Niklaas, Beveren, Kruibeke, Temse, Sint-Gillis-Waas