Torhout Oostende Veurne – De Koepel - Geïntegreerde zorg voor de chronische cliënt en omgeving met polyfarmacie, meervoudige ziekenhuisopnames of kansarmoede

Provincie West-Vlaanderen: Torhout - Oostende - Veurne

De Koepel wil een zorgtraject creëren met algemene richtlijnen omtrent communicatie, overleg en transmurale afspraken tussen de verschillende actoren die betrokken zijn in het zorgproces van een cliënt. We mikken op een versterkte samenwerking tussen zorgverleners op de eerste en tweede lijn, partners uit de woon-thuiszorg, verenigingen van patiënten en/of van mantelzorgers en welzijnsorganisaties.

Contactgegevens

Coördinatoren :

- Inge Luts
- An Casteleyn

Email : de.koepel.tov@gmail.com

Samenvatting van het project :

Het uitgangspunt is een nieuwe visie op geïntegreerde zorg voor de chronische patiënt, met een driedubbel doel – de ‘Triple Aim’ doelstelling: verbeteren van de zorgervaring van patiënten en mantelzorgers, betere algemene gezondheid van de bevolking en meer efficiëntie met de beschikbare middelen. Daarnaast schenken we bijzondere aandacht aan de equity, jobsatisfactie en het welzijn van de betrokken zorgverleners en aan de gelijkheid voor alle chronisch zieken.

De Koepel wil een zorgtraject creëren met algemene richtlijnen omtrent communicatie, overleg en transmurale afspraken tussen de verschillende actoren die betrokken zijn in het zorgproces van een cliënt.

We mikken op een versterkte samenwerking tussen zorgverleners op de eerste en tweede lijn, partners uit de woon-thuiszorg, verenigingen van patiënten en/of van mantelzorgers en welzijnsorganisaties.

Uit aanbevelingen van de mantelzorgverenigingen, patiënteninterviews, overleg met zorg- en welzijnsorganisaties,  enz. werden de behoeften van de chronische patiënt en de welzijn- en zorgverleners geformuleerd en inefficiënties gedetecteerd. Vertrekkende vanuit deze behoeften vormden we zes centrale bouwstenen. Deze bouwstenen omvatten de doelstellingen van De Koepel.

In het model van De koepel staan de chronische patiënt en zijn context centraal. Rond deze chronische patiënt staan de zes bouwstenen van onze geïntegreerde zorg: empowerment en educatie, mantelzorg, sociale participatie en buurtwerking, optimaliseren van de medicatie, wegwerken van overbodige opnames en het elektronische patiëntendossier. Vanuit deze centrale gedachten hebben we onze acties opgemaakt. Overkoepelend besteden we nog aandacht aan overleg en samenwerking, zorgcoördinatie en casemanagement.

Met onze innovatieve acties willen we de bouwstenen concreet uitwerken. De acties hebben het verbeteren van de levenskwaliteit en de gezondheid van de chronisch zieke en zijn mantelzorger.

We willen dat de chronisch zieke en zijn mantelzorger een actieve rol opnemen in zijn zorgproces en leven. Deze actieve rol start in het patiëntendossier, opgesteld op basis van de levensdoelen van de chronisch zieke. Ondersteuning, educatie en informeren zijn sleutelwoorden om deze doelstelling te bereiken.

Via burenhulp, Bewegen op Verwijzing en aangepast en betaalbaar vervoer willen we de sociale participatie van de chronisch zieke stimuleren.

Onnodig gebruik van medicatie mijden is een actie om de medicatie te optimaliseren.

We zetten in op secundaire preventie om onnodige opnames weg te werken.

Zorgverleners zullen op een efficiëntere manier hun bestaande expertise gebruiken en het transmuraal overleg optimaliseren. Dit zorgt er onder andere voor dat de chronische patiënt sneller bij de correcte zorgverlener terecht komt.

De chronische patiënt wordt op maat ondersteund en begeleid in zijn traject volgens zijn mogelijkheden en levensdoelen. In een complexe zorgsituatie kan hij ervoor kiezen om hem door een zorgcoördinator te laten ondersteunen. Deze zorgcoördinator helpt bij het opstellen van het persoonlijk zorgplan en waakt over de efficiënte aanwending van verschillende zorg- en welzijnsaanbieders. Bij complexe en niet goed lopende zorg kan de chronische patiënt ook beroep doen op een casemanager.

Bij de samenstelling van deze geografische activiteitenzone stelden we vast dat deze regio een gedeelde problematiek kent: de multiple ziekenhuisopnames, polyfarmacie en een hoog aantal personen met een verhoogde tegemoetkoming. De combinatie van deze drie problematieken zorgt voor een unieke combinatie van zorgvragen.

Wat blijkt uit de cijfers van het InterMutualistisch Agentschap is dat bijna de helft van de mensen met het statuut chronisch ziek recht heeft op een verhoogde tegemoetkoming. Aangezien wij dit gebruiken als een teken van kansarmoede, betekent dit dat bijna de meerderheid van deze mensen in kansarmoede leeft (InterMutualistisch Agentschap, 2017).

Een volgende kwetsbare groep zijn de ouderen. We merken op dat in deze leeftijdscategorie (60+) zich de grootste groep van personen met het statuut chronisch zieken bevindt (InterMutualistisch Agentschap, 2017).

Onze regio typeert zich door vergrijzing en een groot aantal chronisch zieken. We stellen bovendien vast dat er een aanzienlijk aantal van kansarme buurten zijn.

Wat nog uniek is aan onze geografische activiteitenzone zijn de kustgebieden. Ons project kan acties toepassen op zowel kustgebieden, landelijke zones als stedelijke gebieden. Dit zorgt ervoor dat wij regio specifiek kunnen analyseren welke actie werkt en welke niet en hoe dit kan aangepast worden voor een specifieke subregio.

Tijdens de uitvoeringsfase van het project willen we blijvend investeren in de kwaliteit van onze zorg. Om dit na te gaan zullen we op regelmatige basis de patiënt bevragen over zijn ‘Quality of Life’. Onze acties zullen we ook regelmatig evalueren. Zo kunnen we inefficiënties zo snel mogelijk detecteren en verbeteren. Door deze kwaliteitscontrole in te voeren zullen wij op regelmatige basis kunnen controleren of wij voldoen aan de Triple Aim doelstellingen, de equity en de jobsatisfactie.

Om partners te bereiken die voorlopig nog niet toegetreden zijn tot het project lanceren we onder andere kick-off event. Dit is een netwerkevent voor partners die reeds aangesloten zijn tot het consortium maar ook voor partners die nog niet tot het consortium behoren. Dit is een informele manier om partners warm te maken voor ons project.

Nieuwsbrief juli 2017

Nieuwsbrief april 2017

Nieuwsbrief oktober 2016

Nieuwsbrief juli 2016

Nieuwsbrief februari 2018

 

Werkingsgebied van het project:

 

Provincie West-Vlaanderen: Torhout - Oostende - Veurne