Liège et Seraing: RéLIAN : Réseau Liégeois Intégré pour une Autonomie Nouvelle

Province de Liège: Liège, Glain, Rocourt;  Bressoux, Wandre, Liège 2; Grivegnée; Angleur; Boncelles – Seraing; Ougrée

Le projet RéLIAN (Réseau Liégeois Intégré pour une Autonomie Nouvelle) vise à travailler selon une approche differente, en collaboration avec le patient et avec tous les secteurs en lien avec les déterminants de la santé.

Contacts

Nom du coordinateur du projet : Annick Van den Bossche

Adresse e-mail du projet : coordination.relian@outlook.com

Résumé du projet :

Le projet RéLIAN (Réseau Liégeois Intégré pour une Autonomie Nouvelle) vise à travailler selon une approche differente, en collaboration avec le patient et avec tous les secteurs en lien avec les déterminants de la santé.

La vision, co-construite avec les partenaires du consortium sur base de l’analyse des besoins des patients et des professionnels, développe les critères auxquels cette nouvelle méthode de travail doit correspondre :

 “Vers un réseau structuré permettant au patient chronique de développer des stratégies en vue d’agir sur son autonomie globale (la restaurer, la maintenir) via un parcours de soins de qualité qui :

  • Implique une prise en charge inter-voire transdisciplinaire du patient, intégrée, continue et accessible
  • Est fluide et cohérent au travers des différents domaines qui contribuent à la santé du patient
  • Est personnalisé en fonction du patient, de sa réalité, ses besoins, ses choix, ses priorités, ses capacités et adapté à ses dimensions socio-économiques et culturelles, physiologiques et psychologiques
  • Est réalisé en collaboration avec le patient en tant que pilote, son entourage, ses aidants proches
  • Offre la possibilité d’un accompagnement du patient dans le cadre de l’auto-soins et de l’auto-gestion
  • Vise un soutien au domicile du patient ainsi qu’un accompagnement dans les différents lieux de vie et de soins
  • Intègre les préoccupations éthiques (secret partagé, consentement éclairé, équité, bienfaisance, non-malfaisance, …).”

Le projet couvre les communes de Liège et Seraing, ce qui représente environ 260 000 habitants. Il s’agit d’une zone urbaine dont la population présente de nombreux indicateurs de précarité (taux important de BIM, faible niveau d’instruction, faible taux d’emploi),ce qui les expose davantage au développement ou aux complications des affections chroniques.

L’angle d’approche utilisé pour identifier le groupe cible est la multimorbidité, et plus particulièrement l’association d’affections chroniques somatiques et psychiques, car il existe en effet « une association fréquente de problèmes de santé physiques et de maladies mentales (ex. : dépression, démence et troubles psychotiques) », estimée à 36%.

Le groupe cible administratif est composé des personnes ayant au moins deux affections chroniques, ce qui correspondait en 2014 à 53 080 personnes (20,42% de la population affilée à une mutuelle sur la zone du projet).

Le groupe cible opérationnel vise les personnes atteintes de l’association d’une affection physique et psychique. Les patients inclus dans le parcours d’aide et de soins devront présenter une des pathologies physiques suivantes : 

  • Diabète : sur base d’un diagnostic (selon les recommandations EBM)
  • Affections cardio-vasculaires : prise de traitements ATC C01 (thérapie cardiaque), C02 (antihypertenseurs), C03 (diurétiques), C07 (Bêta-bloquants), C08 (inhibteurs des canaux de calcium), C09 (agents intervenant sur le système rénine-angiotensine)
  • BPCO : sur base d’un diagnostic

ET

  • Une affection en santé mentale : troubles dépressifs, troubles anxieux, psychose, … : sur base d’un jugement clinique, d’un contact pendant l’année écoulée pour ce trouble ou d’une prise de traitement psychotrope depuis plus de 6 mois.

Le groupe cible opérationnel représente entre 21 790 et 24 634 personnes. Le projet permettra aux personnes qui n’entrent pas dans les critères d’inclusion de bénéficier d’actions de prévention.

Sur base de la vision et de l’analyse des besoins, 6 objectifs stratégiques ont été développés :

  1. Organiser le réseau de façon intégrée et faciliter son utilisation via une interface d’appui territoriale
  2. Favoriser la qualité et la continuité des soins via un parcours d’aide et de soins intégré
  3. Développer l’empowerment du patient
  4. Favoriser le soutien au domicile et aux aidants proches
  5. Favoriser l’inclusion sociale des personnes atteintes d’affections chroniques
  6. Soutenir les actions locales de prévention et de promotion de la santé, en lien avec les affections chroniques

Ces objectifs sont repésentés dans le schéma ci-dessous :

Premièrement, une interface d’appui territoriale sera mise sur pied pour aider les professionnels et les patients à trouver le bon service, quel que soit le secteur. Cette interface devra collaborer à la construction d’une culture de soins commune au travers de rencontres et de formations multidisciplinaires.

Ensuite, le parcours d’aide et de soins sera peaufiné avant d'être testé avec le groupe-cible opérationnel de départ. Une première ébauche de ce parcours est représentée dans l’arbre décisionnel ci-dessous. Ce parcours devrait pouvoir être utilisé quel que soit le type de prise en charge.

Il  permet d’organiser l’aide et les soins sur base d’une stratification des risques et repose sur :

  • Une évaluation de l’autonomie et des besoins du patient
  • Une priorisation des besoins du patient
  • Des actions de prévention
  • Une structuration de l’aide et des soins assurant la continuité

 

 

L’identification des besoins par domaine (santé ; statut, sphère administrative et financière ; logement, mobilité, vie quotidienne ; réseau ; inclusion sociale) est détaillée dans le plan d’actions. 

L’objectif stratégique concernant le concept d’empowerment a été représenté volontairement sous une forme différente, car il s’agit pour les intervenants d’un paradigme, une façon de collaborer avec le patient.

Le quatrième axe concerne le soutien aux aidants proches et le soutien au domicile. Cet axe a été choisi suite à l’augmentation du nombre de personnes ayant cette position.

L’axe numéro cinq met l’accent sur l’inclusion sociale : non seulement les activités de lien social, qui sont essentielles pour le public-cible de ce projet, mais également les démarches d’insertion professionnelle, secteur souvent mal connu par le domaine médical.

Le dernier axe concerne la promotion de la santé, qui est transversale au projet, mais qui doit  cependant être renforcée en amont du parcours d’aide et de soins.

Sur base d’une réduction des coûts de 1à 2% (en cours de projet) des groupes de prestations visés par le projet, les gains d’efficience potentiels sont estimés à € 1.748.411 €. Les “quick-wins” sont attendus grâce à l’utilisation de l’outil STOPP/START et des projets mobile-health. A plus long terme, les gains pourront venir du case-management, de l’éducation thérapeutique du patient et des actions de prévention.

Etant donné que la zone de RéLIAN est contingue avec le projet 3C4H, de nombreux partenaires sont impliqués dans les deux projets. Une collaboration a donc été établie entre les deux projets étant donné qu’il y a des lignes d’actions communes.

Lorsque le projet aura été sélectionné pour la phase d’execution, une nouvelle ASBL sera créée.

Gantt chart

Vous pouvez consulter le Gantt avec la planification du projet ici

Région

Province de Liège: Liège, Seraing