Torhout, Ostende, Furnes: De Koepel (la coupole)

Flandre Occidentale: Torhout - Ostende - Veurne

De Koepel : un projet de soins intégrés ciblant les patients chroniques et leur entourage dans le cadre d'une polypharmacie, d'hospitalisations multiples ou d'une situation de précarité. De Koepel part d'une nouvelle vision des soins intégrés pour le patient chronique, avec un triple objectif – l'objectif « Triple Aim » : l'amélioration de l'expérience des soins pour les patients et pour les intervenants de proximité, une meilleure santé générale pour l'ensemble de la population et une efficacité accrue des ressources disponibles. Outre cela, nous prêtons aussi une attention particulière à l'équité, à la satisfaction dans le travail et au bien-être des soignants concernés. Enfin, nous mettons toutes les maladies chroniques sur un pied d'égalité.

Contacts:

Coordinateurs: Inge Luts et An Casteleyn

Email: de.koepel.tov@gmail.com

Résumé du projet :

De Koepel : un projet de soins intégrés ciblant les patients chroniques et leur entourage dans le cadre d'une polypharmacie, d'hospitalisations multiples ou d'une situation de précarité.

De Koepel part d'une nouvelle vision des soins intégrés pour le patient chronique, avec un triple objectif – l'objectif « Triple Aim » : l'amélioration de l'expérience des soins pour les patients et pour les intervenants de proximité, une meilleure santé générale pour l'ensemble de la population et une efficacité accrue des ressources disponibles. Outre cela, nous prêtons aussi une attention particulière à l'équité, à la satisfaction dans le travail et au bien-être des soignants concernés. Enfin, nous mettons toutes les maladies chroniques sur un pied d'égalité.

De Koepel vise à créer un trajet de soins comprenant des directives générales en matière de communication, de concertation et d'accords transmuraux entre les différents acteurs impliqués dans le processus de soins d'un client.

Notre objectif est de renforcer la collaboration entre les prestataires de soins de première et de deuxième ligne, les partenaires dans le domaine des soins résidentiels et à domicile, les associations de patients et/ou d'intervenants de proximité et les services d'aide sociale.

En nous basant sur les recommandations des associations de soins de proximité, sur des entretiens avec les patients, sur des concertations avec les organismes de santé et les services d'aide sociale etc., nous avons formulé les besoins du patient chronique et des prestataires de soins et de services sociaux et détecté des sources d'inefficacité. Ces données nous ont permis d'identifier six piliers centraux, qui renferment les objectifs de De Koepel.

De Koepel place le patient chronique et son contexte au cœur de son modèle. Les six piliers de nos soins intégrés se dressent autour de ce patient chronique : l'autonomisation et l'éducation, les soins de proximité par des bénévoles, la participation sociale et les services de proximité, l'optimisation des médicaments, la résorption des hospitalisations inutiles et le dossier médical électronique. Nous avons développé nos actions en partant de ces réflexions centrales. De manière plus générale, nous sommes également attentifs à la concertation et à la collaboration, à la coordination des soins et à la gestion des cas (« case management »).

Nos actions innovantes doivent nous permettre de développer concrètement nos piliers. Ces actions visent à améliorer la qualité de vie et la santé du patient ainsi que de l'intervenant de proximité.

Nous voulons que le patient chronique et l'intervenant de proximité jouent un rôle actif dans le processus de soins et, plus généralement, dans la vie du patient. Ce rôle actif commence dans le dossier médical, élaboré en fonction des buts que le patient chronique se fixe dans la vie. Le soutien, l'éducation et l'information sont les mots clés pour réaliser cet objectif.

Grâce au soutien des voisins, à l'initiative « Bewegen op Verwijzing » et à des transports adaptés et abordables, nous voulons stimuler la participation sociale du malade chronique.

Quant à l'optimisation de la médication, une première étape consiste à prévenir la prise de médicaments inutiles.

Nous misons aussi sur la prévention secondaire pour limiter le nombre d'hospitalisations inutiles.

Les prestataires de soins exploiteront leur expertise de façon plus efficace et optimiseront la concertation transmurale. Grâce à cette démarche, le patient chronique sera plus rapidement mis en relation avec le prestataire de soins adéquat.

Le patient chronique bénéficie d'un soutien sur mesure et d'un accompagnement adapté à ses possibilités et à ses objectifs de vie. Dans une situation de soins complexe, il peut choisir de se faire accompagner par un coordinateur de soins. Ce coordinateur de soins l'aide à élaborer un plan de soins personnel et veille à l'assignation efficace des différents dispensateurs de soins et de services d'aide sociale. Lorsque les soins nécessaires sont complexes et ne se déroulent pas dans les meilleures conditions, le patient chronique peut également faire appel à un case manager.

En composant cette zone d'activité géographique, nous avons constaté que cette région est confrontée à une problématique partagée : les hospitalisations multiples, la polypharmacie et un nombre élevé de personnes bénéficiant d'une intervention majorée. La combinaison de ces trois problématiques crée une combinaison unique de demandes d'aide.

Il ressort des chiffres de l'Agence Intermutualiste que près de la moitié des personnes au statut de malade chronique ont droit à une intervention majorée. Vu que nous interprétons cette donnée comme un signe d'une situation précaire, nous en déduisons que la quasi-majorité de ces personnes vivent dans la précarité (Agence Intermutualiste, 2017).

Les personnes âgées constituent un autre groupe vulnérable. Nous notons que cette catégorie d'âge (60+) comprend le plus grand nombre de personnes au statut de malade chronique (Agence Intermutualiste, 2017).

Notre région se caractérise par le vieillissement de sa population et par un nombre élevé de malades chroniques. Nous constatons en outre qu'elle recèle de nombreux quartiers défavorisés.

Les régions côtières sont une autre caractéristique unique de notre zone d'activité géographique. Notre projet nous permet d'appliquer nos actions aux régions tant côtières que rurales et urbaines. Grâce à cela, nous sommes en mesure d'analyser pour chaque région quelles sont les actions qui fonctionnent et lesquelles ne fonctionnent pas, et comment les adapter à une sous-région spécifique.

Lors de la phase d'exécution du projet, nous voulons continuer à investir dans la qualité de nos soins. En guise de vérification, nous interrogerons régulièrement le patient au sujet de sa « qualité de vie ». Nous soumettrons aussi régulièrement nos actions à une évaluation, afin de détecter et d'améliorer rapidement toute source d'inefficacité. Ce contrôle de la qualité nous permettra de vérifier à intervalles réguliers si nous satisfaisons aux objectifs « Triple Aim », à l'exigence d'équité et aux objectifs relatifs à la satisfaction au travail.

Pour toucher les partenaires qui n'ont pas encore adhéré au projet, nous organiserons notamment un événement de lancement. Il s'agira d'un événement de réseautage pour les partenaires qui sont déjà membres du consortium, mais aussi pour ceux qui n'en font pas encore partie. Cet événement informel nous permettra de persuader les partenaires de l'intérêt de notre projet.

Région

Flandre Occidentale: Torhout - Ostende - Veurne